楊麗 唐媛玲

江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院兒科 225300

評判性思維(critical thinking,CT)也被稱作批判性思維，這種思維方式具備批判與反思的特點，要求在科學的原理指導下，掌握問題正確的分析、推理方法，最后在不斷調(diào)整與探索中獲得正確的判斷與合理的取舍〔1〕。自20世紀80年代以來，這種高級的思維方式與形式就已被引入護理領域并逐漸獲得醫(yī)護工作者的青睞。目前，其已被國內(nèi)外許多國家列為護理教學質(zhì)量的一項衡量標準〔2〕。隨著我國護理教育事業(yè)的不斷發(fā)展，很多臨床護理教育者也逐漸發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)帶教方法的局限性，進而激發(fā)了他們應用其他教育方法提高護生評判性思維能力的熱情。近年來，思維導圖與案例教學法已越來越成為臨床帶教方式的一項研究熱點，但是兩者聯(lián)合應用的研究報道還不多見〔3-4〕。本研究將思維導圖聯(lián)合案例教學法應用于兒科護生的臨床帶教中并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年1月在泰州市第三人民醫(yī)院兒科實習的護生90名為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45名。觀察組：男2名，女43名；年齡20～24歲，平均(21.45±1.32)歲。對照組：男3名，女42名；年齡20～24歲，平均(21.49±1.35)歲。所有入組護生均知情同意并自愿參加本研究。兩組護生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?？剖夜灿?名帶教資格的護士，其均具豐富的臨床工作與5年以上帶教經(jīng)驗，均為女性；年齡30～45歲，平均(36.69±5.72)歲。

1.2 方法

1.2.1對照組 予以對照組常規(guī)模式下的帶教，主要內(nèi)容為1名帶教老師帶1～2名學生，老師參照我院“護理實習生兒科實習大綱”開展帶教工作；實習正式開始前由帶教組長組織護生集中崗前培訓，時間以2 h為宜；每兩周組織1次教學查房、教師講課；實習結(jié)束出科前進行理論與操作考試。護生在我科共實習4 w。

1.2.2觀察組

1.2.2.1準備工作 在護士長、科室?guī)Ы探M長安排下，結(jié)合護生兒科實習要求，由科室高年資護士、帶教老師收集整理典型與非典型的臨床案例的病例資料、圖片資料、疾病相關知識等并制成幻燈片。所有入組護生均在我科實習4 w后轉(zhuǎn)科學習。

1.2.2.2案例教學 ①小組討論：組成4～5名的護生案例討論小組；帶教老師每周講解一個案例，典型與不典型的占比各一半，指導護生根據(jù)案例提出常見護理問題，并查閱文獻資料，幫助護生形成一個案例學習的思路；指導護生思考問題，給小組一個討論時間，讓其嘗試著對案例分析，提出基本的解決方法，鼓勵護生表達獨到見解，并且在帶教老師有目標性的指導下深化擴展案例內(nèi)容、發(fā)散思維。小組學習過程中老師應注意發(fā)揮護生的主導地位，善于發(fā)現(xiàn)護生理論聯(lián)想的亮點知識，并且加以引導，鼓勵其探索真相、激發(fā)其發(fā)散性思維〔5〕。②情景模擬：同樣以4～5名護生為小組，根據(jù)兒科常見護理操作，并結(jié)合與患兒及家屬接觸時可能遇到的問題進行案例模擬。指定1名護生扮演患兒、1名扮演家屬，其他護生均為兒科護士；1名帶教老師隨時設計情景提問，另外的帶教老師以不打消護生質(zhì)疑、探究勁頭為前提，站在客觀的角度提出護生案例模擬演示中存在的不足之處并指出改正方向，提高其正確認知，幫助護生在這種師生互動中更好地將理論知識與案例中知識融會貫通，進而促進其臨床操作與問題處理能力。

1.2.2.3思維導圖 ①導圖制作培訓：在護生入科時即組織其參與思維導圖制作的培訓課程，培訓主要由帶教組長完成，其借助PPT讓護生了解思維導圖的發(fā)展、運用、優(yōu)勢、制作方法等；此外，通過現(xiàn)場步驟演示指導護生制作紙質(zhì)版的思維導圖，即由中心點呈樹枝狀向末端分支延伸線條，將知識點分類后歸置于相應的分支〔6〕。②教學展示：在案例分析及其他常規(guī)實習講課前，提前告知護生講課主題，囑其查閱相關疾病知識、翻閱病例資料進行預習。在典型案例的思維導圖講解課上，帶教老師引導護生對案例逐步抽絲剝繭，現(xiàn)場演示實例思維導圖的繪制，主要繪制內(nèi)容為疾病的機制、病因、病理與病生基礎，之后根據(jù)以上內(nèi)容深入思考，繪制診斷、治療、護理、康復等知識〔7〕。③課后反思：課后以小組為單位，分發(fā)幾個典型案例資料，要求其在做出足夠探討與系統(tǒng)化分析后制定一份思維導圖表格，條件允許者可運用相關軟件完成導圖的制作。制作完成后交予帶教老師，老師可提問護生導圖制作過程中的想法，以便在提出修改建議的同時了解護生目前的學習狀況。

1.3 評價指標

以護生入科時和實習4 w后為觀察時間點對以下指標進行評價。

1.3.1評判性思維能力 借助漢化版的評判性思維能力CTDI-CV測評量表〔8〕進行評價。該量表主要由7個維度共70個條目構(gòu)成，分別為評判性思維自信心、求知欲、開放思想、認知成熟度、尋找真相、分析與系統(tǒng)化能力；各條目評分方法為6級評分法(1～6分)，各個維度得分范圍為10～60分；能力評價等級：>40分提示為“正性評判性思維傾向”，30～40分提示“傾向性不明顯”，>50分提示“較強特質(zhì)表現(xiàn)”。

1.3.2教學質(zhì)量 采用研究組根據(jù)科室實際教學情況、護理部對教學的要求并參考文獻后反復修改最后制定的教學質(zhì)量評價問卷評估，告知護生該問卷采用匿名方式填寫。問卷主要包括教學的內(nèi)容、過程、方法、效果4方面共20個條目，各條目采用Likert5級評分法，1分(非常不滿意)～5分(非常滿意)；得分與護生對教學質(zhì)量的滿意度呈正相關。

1.3.3理論知識、操作技能 研究組結(jié)合我院護生實習大綱、教學主要內(nèi)容等抽取符合要求的理論考試試題，其中題型包括單選題(30分)、簡答題(30分)、案例分析題(40分)。操作考試指派科室?guī)Ы探M長根據(jù)《護理技術(shù)操作流程和評分標準》〔9〕中相關內(nèi)容進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護生評判性思維能力比較

實習前，兩組CTDI-CV測評量表7個維度評分比較均無顯著差異(P>0.05)；實習后，觀察組各維度評分均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護生評判性思維能力比較

2.2 兩組護生對教學質(zhì)量比較

實習后，觀察組護生對教學過程、內(nèi)容、方法、效果評分及總分均顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護生對教學質(zhì)量比較

2.3 兩組護生理論知識、操作技能比較

實習前，兩組的理論知識、操作技能考試成績比較均無顯著差異(P>0.05)；實習后，兩組各項評分均有不同程度的提高，且觀察組的考核成績明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護生理論知識、操作技能比較(分，

3 討論

近年來，盡管我國護理教育的地位正在逐漸上升，但是教育方式仍然存在著不足，如教學方法尚未系統(tǒng)化，教學實踐偏向于課堂理論知識教育，學生在將理論知識與臨床實踐融會貫通方面能力薄弱。目前，占主導地位的傳統(tǒng)教育模式多為老師照本宣科、護生被動接受，久而久之護生缺乏主動學習精神，創(chuàng)造與批判性思維能力欠佳。此外，課堂教學的知識范圍廣、量大；臨床實習后帶教老師工作繁忙，且大多為“經(jīng)驗帶教”，忽略了護生的主體地位，這可能不利于護生對專業(yè)知識系統(tǒng)化地掌握，不同程度限制了其獨立判斷、思考、探索問題的能力。隨著人們健康意識的增強，社會對護理人員的要求也有了相應的提高，護士不僅需具有扎實的理論基礎與熟練技能，還需具備其他方面能力，其中評判性思維能力已成為護理教育的一項重要培養(yǎng)目標，并且國內(nèi)外護理界已肯定了它在臨床實踐、科研、教學等方面的積極作用〔10-11〕。作為未來臨床護理的主力軍，護生評判性思維能力的培養(yǎng)對促進我國護理事業(yè)發(fā)展的作用不言而喻。但有數(shù)據(jù)顯示，評判性思維能力能夠達到正性傾向水平的護生僅在50%左右〔12〕。此外，兒科與其他普通科室相比護理風險較高，在患兒病情變化快且不能很準確地表達自己的感受、家長要求較高等因素影響下，護生大多情況下以見習為主，真正動手操作臨床護理的機會較少。本研究以90例兒科護生為研究對象，探究思維導圖聯(lián)合案例教學法在提高評判性思維能力方面的效果，旨在為臨床護理教育提供參考。

思維導圖于20世紀60年代由英國學者創(chuàng)立，作為一種可視化的輔助教學工具，它已被應用于不同學科的教學中〔13〕。王建旗等〔14〕在研究中提到，使用者借助思維導圖將復雜的信息進行有序的歸納整理，為使用者發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)、思考復雜問題提供便利；此外，思維導圖呈現(xiàn)出來的概念層次與思維順序有利于幫助使用者從整體全局的角度看待問題，其不失為評判性思維能力發(fā)展的一種有效策略。作為一種互助式的教學方式，案例分析法以經(jīng)典案例為切入點，經(jīng)過學生的縝密思考與分析，最終將理論與案例結(jié)合理解。本研究將思維導圖與案例分析聯(lián)合應用，結(jié)果顯示，實習前，兩組護生CTDI-CV測評量表7個維度評分比較無顯著差異，評分均在40分以下，護生評判性思維能力均未達正性傾向水平；實習后，觀察組評判性思維自信心、求知欲、開放思想、認知成熟度、尋找真相、分析與系統(tǒng)化能力7個維度評分均明顯高于對照組，表明觀察組帶教方案有利于護生評判性思維能力的提高，這與曲航菲〔15〕的研究結(jié)果一致。導致這一結(jié)果的原因可能是在案例分析基礎上應用思維導圖，科學引導護生建立護理問題與護理措施之間的聯(lián)系；督促護生提前學習、查閱文獻資料，讓其學會運用評判性思維主動確認信息的有效性；此外，案例的小組討論、思維導圖各內(nèi)容的歸置也不同程度上對護生的尋求真相、分析與系統(tǒng)化能力進行鍛煉，同時護生的求知欲也被激發(fā)。實習后，觀察組護生對教學質(zhì)量評價4方面的評分及總分均明顯高于對照組；這可能與思維導圖聯(lián)合案例教學法一定程度上彌補了傳統(tǒng)帶教模式的不足，加強了護生與帶教老師之間的相互溝通及學習機會，護生的學習興趣、熱情也大大提高，因此護生對教學的過程、內(nèi)容、方法、效果的滿意度也隨之升高。實習前，兩組護生的理論知識與操作技能評分比較均無顯著差異；實習后，觀察組兩項評分均明顯高于對照組，表明通過思維導圖與案例教學法能夠降低兒科臨床操作護理比較少對護生造成的不良影響，對豐富護生基礎知識、熟練技能操作具有一定作用。

綜上所述，將思維導圖與案例教學法聯(lián)合應用于兒科護生的臨床帶教中效果明顯，不僅能夠提高護生的理論知識及護理操作技能，而且在培養(yǎng)護生評判性思維能力方面也具有積極意義，提升了護生對教學質(zhì)量的滿意度，值得推廣應用。

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