張連波 周代蓉 林鶴

1吉林省腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險保障辦公室，長春 130000；2吉林省腫瘤醫(yī)院護理部，長春 130000

靜脈留置針是將導管、針芯共同穿刺，使其共同進入血管內(nèi)后，將針芯從血管中撤出，最后將柔軟的導管留在患者的血管內(nèi)，并應用其進行輸液治療。靜脈留置針具有減少患者反復穿刺帶來的痛苦、降低醫(yī)護人員工作量等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸被很多醫(yī)院用于患者靜脈用藥治療中〔1〕。雖然靜脈留置針有很多優(yōu)勢，但是在使用過程中也會發(fā)生一些并發(fā)癥，例如靜脈炎、液體外滲、靜脈血栓、皮下血腫以及導管堵塞等；靜脈炎是其中最常見的并發(fā)癥〔2〕，其發(fā)生率為27%～70%，通常發(fā)生于置管后3 d內(nèi)，一旦發(fā)生，不但會增加靜脈再次穿刺難度，同時還會影響患者預后轉(zhuǎn)歸〔3〕。通過制訂靜脈留置針標準化護理流程可有效降低靜脈炎發(fā)生率，提高患者滿意度，減少意外拔管的發(fā)生，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年3月在吉林省腫瘤醫(yī)院住院診治的128例患者，均應用靜脈留置針進行靜脈輸液治療。納入標準：有正常溝通能力的住院患者，對使用藥物無過敏史，符合靜脈留置針使用指征，對研究知情同意。排除標準：①合并糖尿病、皮膚病及全身免疫性疾病患者，②合并水腫、低蛋白血癥者，③躁狂患者、有自傷傾向患者,④中途退出本研究者。將128例患者隨機分為對照組與觀察組。對照組58例。男34例，女24例；年齡34～67歲，中位年齡52.5歲；輸液時間5～14 d，中位數(shù)8.5 d；惡性腫瘤種類：肺癌39例，乳腺癌5例，胃癌5例，結(jié)腸癌7例，其他惡性腫瘤2例。觀察組70例，男42例，女28例；年齡32～65歲，中位年齡50.8歲；輸液時間6～14 d，中位數(shù)9.5 d；惡性腫瘤種類：肺癌45例，乳腺癌7例，胃癌6例，結(jié)腸癌9例，其他惡性腫瘤3例。兩組患者的性別組成、中位年齡和輸液時間、惡性腫瘤構成比等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)靜脈留置針護理方法。由責任護士選擇22-24G的一次性靜脈留置針進行輸液。①認真選擇穿刺部位進行靜脈穿刺。②嚴格無菌操作，穿刺成功靜脈恢復通暢后，用無菌透明敷貼牢固固定，避免過緊或過松。③告知患者靜脈留置針相關注意事項，例如叮囑患者穿刺肢體不要活動度過大，以免造成靜脈損傷。④保持留置針清潔，防止出現(xiàn)感染，不可自行調(diào)節(jié)輸液速度，如有問題及時報告護理人員進行處理，輸液完畢需要封管。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理方法基礎上，給予靜脈留置針標準化護理流程。(1)組織培訓。組織護士進行靜脈留置針護理技術操作培訓，進行靜脈輸液相關知識培訓，把標準化靜脈留置針操作流程錄制成操作視頻，多次觀看、反復練習，培訓后組織考核，人人過關。(2)做好健康教育，提高患者安全意識?？剖抑谱鲌D文并茂的靜脈留置針健康教育手冊，使患者更好地了解靜脈留置針所致靜脈炎的相關預防知識，了解在靜脈輸注期間需注意的事項，避免穿刺漏液等情況產(chǎn)生〔4〕，包括：靜脈留置針的優(yōu)點、風險、常見并發(fā)癥及日常維護，肢體活動情況，留置期間注意事項，拔管后的穿刺點防護等。責任護士在穿刺前后，通過口頭或書面形式，做好患者及家屬的健康教育，患者知情后簽字確認。(3)做好穿刺前評估，減少危險因素。重視穿刺前評估，要求置管護士做到操作前“三評估”：①評估患者及家屬的依從性，判斷健康教育的效果；②評估患者血管的粗細、彈性、局部皮膚情況；③評估藥物的性質(zhì)。根據(jù)評估結(jié)果選擇留置針型號及穿刺部位，原則上應滿足治療需要，靜脈留置針盡量選擇型號小的，避開關節(jié)部位，減少靜脈炎的發(fā)生。評估后遇到穿刺困難的患者，上報科室護士長或靜脈輸液小組，由專人負責靜脈穿刺，提高穿刺成功率。(4)穿刺操作護理。經(jīng)嚴格考核合格的責任護士方可進行靜脈留置針穿刺。①打開靜脈留置針的外包裝，檢查有效期及有無破損，針頭斜面有無倒鉤，導管邊緣是否粗糙。②選擇穿刺部位，建議不選擇常用手臂，避開肢體關節(jié)及已有疼痛的區(qū)域、受損的血管，避免損害橈神經(jīng)。③使用止血帶或利用重力作用(將穿刺血管放置在低于心臟的位置幾分鐘)使血管擴張，提高穿刺成功率。④穿刺時應遵守和保持無菌技術要求，應采用“非接觸式”技術(即在消毒皮膚后，不能觸碰穿刺部位)，穿刺成功送外套管時避免針芯刺破血管，確保外套管在血管內(nèi)。⑤用無菌透明敷貼進行密閉式固定，避免過松或過緊，同時標明置管日期、時間。輸液完畢，選擇稀釋肝素鈉封管液進行封管。(5)置管后護理。保持置管部位清潔干燥，若敷料潮濕、卷邊，立即更換。囑患者注意保護穿刺部位皮膚，避免沾水、弄濕，出汗較多時及時更換敷貼，避免感染的發(fā)生。輸液時至少每4 h進行評估，對于危重病人、接受化療藥物等刺激性藥物輸液的患者，增加巡視頻次，密切觀察置管部位有無疼痛、滲液、靜脈炎等的發(fā)生。(6)靜脈炎的護理。靜脈炎是由于長期輸注高濃度、刺激強的藥物或靜脈內(nèi)放置刺激性較強的塑料導管及無菌操作不嚴格導致，表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱疼痛，有時可伴有胃寒發(fā)熱等全身癥狀。靜脈炎護理：①嚴格無菌技術操作。②對血管壁有刺激性藥物者可選擇粗、直、彈性好的大血管穿刺并加強巡視，必要時行中心靜脈置管。③有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。④輸注刺激性藥物前或出現(xiàn)靜脈炎時可給予50%硫酸鎂濕敷，患肢抬高?？山o予喜療妥外敷，在穿刺點周圍及沿靜脈走向進行涂抹，每日3～4次，能有效減少靜脈炎的發(fā)生。水膠體敷料外敷，也對靜脈炎有較好的治療效果。⑤若穿刺局部持續(xù)疼痛、紅腫、發(fā)硬，應進行血管彩超，排除血栓性靜脈炎的可能。(7)靜脈留置針的拔除。①根據(jù)靜脈留置針說明書中的留置時間拔除導管。②國家衛(wèi)生計生委頒布的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》中提出，外周靜脈留置針應72～96 h更換一次〔5〕。③密切觀察導管穿刺部位，如出現(xiàn)下列情況：穿刺部位疼痛、顏色變化、皮膚溫度變化、水腫、穿刺部位液體流出、沖洗時阻力、缺乏血液回流等情況，要隨時進行評估，隨時拔除導管。

1.3 觀察項目

觀察兩組患者靜脈炎發(fā)生情況和護理滿意度。(1)根據(jù)美國靜脈輸液學會(INS)的標準〔6〕，靜脈炎分為5級，見表1。(2)護理滿意度評價。患者出院時，匿名填寫該院自制的靜脈留置針護理滿意度調(diào)查問卷，除患者基本信息外，問卷共設10個問題，每個問題非常滿意85～100分，滿意70～84分,70分以下為不滿意，要求患者在每個問題對應的等級欄填寫住院期間真實感受及情況的實際分值，滿分為100分。

表1 靜脈炎等級判定量表

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生率比較

對照組患者靜脈炎發(fā)生率為20.5%(11例)，觀察組患者靜脈炎發(fā)生率為2.3%(2例)，對照組高于觀察組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.02，P<0.05)。

2.2 兩組患者護理滿意度評分比較

對照組患者的護理滿意度評分(80.9±2.6)分，觀察組患者的護理滿意度評分(96.7±1.5)分，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=42.96，P<0.05)。

3 討論

靜脈留置針是一種常見的輸液方式，但其帶來便利的同時也潛在一系列風險，其中最嚴重的就是靜脈炎。一旦發(fā)生靜脈炎，不但會影響輸液工作的順利進行，同時還可能導致患者全身嚴重感染，進而威脅患者生命〔7〕。

靜脈炎發(fā)生的原因：①護士操作不規(guī)范，反復穿刺，固定不牢固導致針頭滑動對血管壁造成損傷。②患者依從性差，經(jīng)?；顒哟┐虃?cè)手臂，導致針頭摩擦血管內(nèi)膜發(fā)生機械性靜脈炎。③輸入化療藥物或其他具有刺激性的藥物，損傷血管內(nèi)膜。④患者年老體弱血管條件差，反復靜脈輸液誘發(fā)靜脈炎。研究顯示，患者年齡、靜脈留置針留置時間>120 h、吸煙、穿刺不當、應用高滲藥物以及平均日輸液量>1 500 ml均會增加靜脈炎發(fā)生率〔8〕；留置時間較長、穿刺部位為前臂、使用高滲透壓藥物和給藥頻次較多是腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生的危險因素〔9〕。因此，如何避免這些影響因素，降低靜脈炎的發(fā)生率是護理工作的關鍵環(huán)節(jié)。

在常規(guī)靜脈輸液護理的基礎上，紫草油涂擦能夠有效降低靜脈炎的發(fā)生風險〔10〕；復方維生素E乳膏、芝麻油均可有效降低靜脈留置針短期輸注營養(yǎng)液導致的靜脈炎〔11〕；鮮蘆薈聯(lián)合地塞米松濕敷治療腫瘤患者留置針所致靜脈炎療效顯著〔12〕；康惠爾透明貼可有效預防腫瘤患者經(jīng)外周靜脈留置針進行靜脈營養(yǎng)支持或化療藥物輸注引起的靜脈炎〔13〕；金黃散外敷治療靜脈留置針所致靜脈炎有良好效果〔14〕。優(yōu)化中藥濕熱敷技術在防治外周靜脈留置針所致靜脈炎的效果顯著〔15〕。

應重視護理管理在降低靜脈留置針所致靜脈炎中的作用。品管圈活動的運用可以降低住院患者靜脈留置針所致靜脈炎的發(fā)生率〔16-17〕； 運用PDCA循環(huán)可提高患者健康教育的依從性,降低靜脈留置針輸液所致靜脈炎的發(fā)生率〔18〕。

在常規(guī)護理方法基礎上，給予患者靜脈留置針標準化護理流程，建立靜脈治療小組，進行留置針使用的全院規(guī)范化培訓,制定敷貼固定及沖封管標準化操作流程等改進措施,可有效降低靜脈炎的發(fā)生率,提高患者的滿意度〔19〕。

本研究結(jié)果顯示，針對靜脈留置針制定標準化的操作流程，通過嚴格培訓護理人員，系統(tǒng)的健康教育，選擇最佳穿刺部位，完善無菌操作流程，規(guī)范靜脈炎護理和穿刺后護理流程，能大大降低靜脈炎的發(fā)生率，提高患者的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突