唐曉琳 楊婷

無錫市第二人民醫(yī)院 214000

急性重癥胰腺炎(SAP)是一種臨床常見急腹癥，具有較高的發(fā)病率，據(jù)調(diào)查：在急性胰腺炎中SAP占20%～30%，病死率高達20%〔1〕。SAP患者普遍存在消化吸收功能障礙、代謝紊亂、營養(yǎng)攝入不足、吸收不足等情況，況且機體在高分解代謝狀態(tài)下會消耗大量的能量。及早給予SAP患者有效、安全的營養(yǎng)支持，是降低SAP患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵〔2-3〕。傳統(tǒng)鼻胃管營養(yǎng)支持容易損傷鼻咽部、胃腸道黏膜，增加吸入興奮肺炎發(fā)生率，加重機體炎癥反應(yīng)，具有一定的局限性。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管是一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)管，具有對胃酸不敏感、不刺激咽喉以及鼻腔、易彎曲、柔軟、記憶功能等優(yōu)點〔4〕。本研究探討復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管對SAP患者護理安全性、營養(yǎng)狀況以及生活質(zhì)量影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市第二人民醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的SAP患者92例，隨機分為參照組和試驗組，每組46例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《重癥急性胰腺炎多學(xué)科診治及其中國共識意見解讀》〔5〕中對“SAP”診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在發(fā)病2 d內(nèi)入院治療，②臨床資料齊全、完整，③均為首次發(fā)病，④患者家屬均已簽署與本項研究有關(guān)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者，②處于哺乳期、妊娠期女性，③合并腸梗阻、消化道出血等疾病者，④存在酒精、藥物濫用史者，⑤存在認(rèn)知、精神、心理障礙者，⑥研究未開展前1個月接受過免疫抑制劑治療者，⑦合并重度貧血、營養(yǎng)不良者，⑧中途從本研究退出者，⑨重大臟器功能障礙、衰竭者。試驗組男24例，女22例；年齡32～78歲，平均(55.62±3.17)歲；發(fā)病誘因：暴飲暴食12例，酒精性18例，膽源性15例，其他1例；發(fā)病時間1～9 h，平均(5.06±0.14)h；CT分級：D級36例，E級10例；體重48～79 kg，平均(63.58±3.44)kg；APACHE Ⅱ評分12～17分，平均(15.52±1.14)分。參照組男22例，女24例；年齡33～77歲，平均(55.57±3.14)歲；發(fā)病誘因：暴飲暴食14例，酒精性17例，膽源性14例，其他1例；發(fā)病時間2～8 h，平均(5.05±0.12)h；CT分級：D級35例，E級11例；體重50～78 kg，平均(63.61±3.42)kg；APACHE Ⅱ評分13～17分，平均(15.55±1.11)分。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

①材料、裝置方法：參照組采用F16號一次性傳統(tǒng)硅膠胃管，前端有2個側(cè)孔，測量患者劍突-鼻尖-耳垂的距離，以石蠟油潤滑管端，經(jīng)鼻腔將其插入胃中，并妥善固定、標(biāo)記。試驗組采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，長145 cm，有側(cè)孔4個，引導(dǎo)鋼絲以及鼻腸管頭部均包有特殊材料，經(jīng)水激活之后導(dǎo)管頭部會更加柔軟，黏膜不易受損。導(dǎo)管前端23 cm部位形成直徑是3 cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈。胃動力正常時將鼻腸管置于胃內(nèi)，8～12 h后會自行通過小腸，并到達理想位置，停留在患者小腸腸腔中。放置鼻腸管方法：在患者內(nèi)環(huán)境、生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以常規(guī)方法放置鼻腸管，導(dǎo)絲拔除后，固定在臉頰，在胃腸蠕動的影響下鼻腸管會自行降低，12～24 h后進行X線透視檢查，一旦鼻腸管置入空腸，則開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對于放置3 d仍舊不能進入空腸的患者，則在X線或胃鏡檢查下置管至空腸。②營養(yǎng)方法：營養(yǎng)液為百普力或能全力，采用輸液泵或喂養(yǎng)泵輸注，置管成功當(dāng)天，給予300～500 ml生理鹽水、米湯，分3～4次服用，胃腸功能適應(yīng)后，次日給予500 ml營養(yǎng)液輸注，保持37℃，夏季可以直接輸入，冬季需要采用加熱器加熱，勻速輸注，首次輸注速率20～40 ml/h，每隔24 h增加10～20 ml/h，直至80～100 ml/h，總量控制1 500～2 000 ml。對于腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足者，可通過靜脈補充，根據(jù)患者耐受情況，調(diào)整用量和速率。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均在治療2 w后觀察治療效果。①并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計吸入性肺炎、反流誤吸、腹脹腹瀉、胃潴留發(fā)生率。②炎癥因子指標(biāo)、營養(yǎng)狀況指標(biāo)：抽取所有患者5 ml空腹靜脈血，以10 cm離心半徑，3 000 r/min離心速率離心處理10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑均由上海澤葉生物科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)完成。以全自動生化分析儀檢測血漿白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，試劑均由上海康朗生物科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)完成。④生活質(zhì)量評分：以生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估：包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)功能、社會功能，每個維度總分100分，生活質(zhì)量與分值呈正比〔6〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較

治療前血清TNF-α、PCT、IL-6、CRP兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2 w后試驗組均顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的炎癥因子指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

治療前ALB、PA、TRF兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2 w后試驗組均顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較

治療前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2 w后試驗組生活質(zhì)量評分明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

近年來，隨著人們飲食方式、生活習(xí)慣的改變，SAP發(fā)生率明顯增高，現(xiàn)已引起臨床高度重視〔7〕。SAP是臨床上極為常見的一種棘手急危重癥，一旦發(fā)病，極易引發(fā)全身高代謝綜合征，增加MODS發(fā)生率，對患者生命安全構(gòu)成一定威脅〔8〕。SAP患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，為維持、滿足體內(nèi)能量的需求，糖異生、蛋白質(zhì)分解以及脂肪動員能力均會明顯增強，機體自我修復(fù)能力、抵抗能力會逐漸降低，不利于疾病的好轉(zhuǎn)和康復(fù)〔9-10〕。故及早給予SAP患者營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，對于促進病情康復(fù)意義重大，也是當(dāng)前醫(yī)護人員高度關(guān)注的內(nèi)容。

近年來，隨著臨床對SAP的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)炎癥細胞因子與SAP病情發(fā)生、發(fā)展有著極為密切的聯(lián)系。TNF-α是由活化單核細胞、巨噬細胞產(chǎn)生，通過增強機體抗感染能力、調(diào)節(jié)機體免疫功能參與到炎癥反應(yīng)中，血清TNF-α含量升高，往往預(yù)示著SAP患者病情加重〔11〕。PCT是目前臨床檢測細菌感染疾病的重要實驗室指標(biāo)，當(dāng)機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，血清PCT含量會明顯升高〔12〕。IL-6是調(diào)節(jié)SAP患者機體炎癥反應(yīng)的重要細胞因子，由于胰腺周圍組織壞死等因素的影響，單核巨噬細胞會被激活，并釋放大量IL-6，進一步加重了胰腺組織受損程度〔13〕。CRP是在IL-6誘導(dǎo)下產(chǎn)生的一種急性時相蛋白，血清CRP含量越高，機體炎癥反應(yīng)越重。另外，SAP患者由于機體消耗速度較快，同時受到炎癥反應(yīng)的影響，腸內(nèi)營養(yǎng)期間極易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，不利于機體康復(fù)。本研究顯示，治療2 w后試驗組血清TNF-α、PCT、IL-6、CRP因子均顯著低于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組。表明復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管可有效減輕SAP患者機體炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管是臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但極易發(fā)生反流誤吸等并發(fā)癥，增加吸入性肺炎發(fā)生率，安全性較差，且會影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案正常進行，現(xiàn)已無法滿足臨床及患者需求。如果胃腸蠕動功能恢復(fù)，又會延遲腸內(nèi)營養(yǎng)時間，加重機體炎癥反應(yīng)，具有一定的局限性。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管采用聚氨酯的材質(zhì)，具有組織相容性好、質(zhì)地柔軟、耐腐蝕等優(yōu)點，即便是放置3～4 w，患者耐受性也較好。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管中有引導(dǎo)鋼絲，避免導(dǎo)管扭曲，提高了插管順暢性，可有效預(yù)防導(dǎo)管誤入氣道，管道的頭端光滑，插管阻力較低，對黏膜的刺激性較小，一般不容易損傷患者胃腸道、鼻咽部黏膜，適用于人工氣道、昏迷等需要長期營養(yǎng)支持的患者。

SAP患者機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，同時由于免疫功能減退的呢過因素的影響，導(dǎo)致食物吸收、消化障礙，加重營養(yǎng)不良及免疫功能紊亂〔14-15〕。本研究顯示，試驗組治療2 w后ALB、PA、TRF均顯著高于參照組。表明SAP患者經(jīng)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管營養(yǎng)支持，可有效改善、提高患者營養(yǎng)狀況。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管管壁薄、光滑，具有多個側(cè)孔，管徑細，不容易堵塞，對局部黏膜的刺激性較小，可促進營養(yǎng)液吸收，進而達到改善機體營養(yǎng)狀態(tài)的作用。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管使用之前，通過X線確定鼻腸管的位置，通過空腸內(nèi)喂養(yǎng)，營養(yǎng)液會直接進入到空腸，不依賴胃排空機制，可有效預(yù)防胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生，調(diào)節(jié)胃腸道激素的分泌，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收、消化，加快患者營養(yǎng)功能恢復(fù)。本研究顯示，治療2 w 后試驗組生活質(zhì)量評分明顯高于參照組。表明復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管應(yīng)用于SAP營養(yǎng)支持中，可有效改善患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管是經(jīng)過胃管輸注營養(yǎng)液，為避免食物反流等，一般給予鼻飼時采取半臥位，在輸注營養(yǎng)液的前、中期以及輸注完成30 min后仍舊要求患者采取半臥位，給操作者帶來了不便，同時加重了患者生理、心理不適感。復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管在鼻腸管管飼期間，患者可以采取自由舒適體位，患者舒適度以及生活質(zhì)量較高。但在整個營養(yǎng)期間，應(yīng)觀察鼻腸管是否阻塞，阻塞多與導(dǎo)管扭曲、藥物碎片、營養(yǎng)液黏滯等有著極為密切的聯(lián)系，如果出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象，可通過輕度的壓力溫水沖洗或吸引處理即可。

綜上所述，SAP患者采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，可有效抑制IL-6等炎癥介質(zhì)釋放，改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突