邵明珠 韓燕

宜興市人民醫(yī)院 214200

機(jī)械通氣屬于ICU挽救急重癥患者的常用方法，而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣(MV)的常見院內(nèi)感染類型，發(fā)病率與死亡率均較高，且具有較大的治療難度，延長(zhǎng)患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，一旦發(fā)生VAP，需盡早進(jìn)行控制與治療，從而改善預(yù)后，提高生存率。相關(guān)報(bào)道指出，口腔護(hù)理屬于預(yù)防VAP的重要措施之一，加強(qiáng)口腔護(hù)理，降低經(jīng)口氣管插管MV患者口腔內(nèi)革蘭陰性菌的寄植對(duì)預(yù)防VAP具有重要的意義〔1〕。傳統(tǒng)口腔護(hù)理多采用棉球擦洗或沖洗法，雖具有一定效果，但護(hù)理難度與局限性較大，受患者經(jīng)口插管影響，有插管脫落、移位等風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)口咽部細(xì)菌無法有效徹底的清除〔2〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入100例宜興市人民醫(yī)院ICU 2016年8月至2019年8月收治的MV患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情且簽署同意書，②插管前無呼吸系統(tǒng)感染情況，③機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，④口腔評(píng)估為重度障礙者〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸、心臟驟停等緊急氣管插管患者，②嚴(yán)重呼吸道灼傷、口腔手術(shù)者，③合并凝血功能障礙者，④有齲齒、義齒者，⑤合并口鼻腔畸形、病變、外傷或顱底骨折者。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。將100例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡20～72歲，平均(52.71±6.83)歲；基礎(chǔ)疾?。憾喟l(fā)性外傷7例，外科大手術(shù)后6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病21例，呼吸系統(tǒng)疾病16例；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分：(22.31±4.05)分，首次口腔護(hù)理前評(píng)分(19.57±2.84)分。研究組男26例，女24例；年齡20～72歲，平均(52.89±6.88)歲；基礎(chǔ)疾?。憾喟l(fā)性外傷9例，外科大手術(shù)后2例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病20例，呼吸系統(tǒng)疾病19例； APACHEⅡ評(píng)分：(22.42±4.12)分，首次口腔護(hù)理前評(píng)分(19.86±2.98)分。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)口腔擦洗法護(hù)理，即采用棉球?qū)谇贿M(jìn)行擦拭，由上牙列外側(cè)面→內(nèi)側(cè)面→咬合面→下牙列外側(cè)面→內(nèi)側(cè)面→咬合面→頰部的順序進(jìn)行擦洗。由氣管插管時(shí)開始計(jì)時(shí)，每8 h進(jìn)行1次，每日3次，采用生理鹽水作為口腔護(hù)理液。

研究組給予早期口腔強(qiáng)化護(hù)理，主要內(nèi)容如下：①操作前準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備好兒童牙刷、0.1%聚維酮碘擦洗紗布及常規(guī)口腔護(hù)理用品等，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理前需佩戴口罩、帽子，并嚴(yán)格按照六步洗手法清潔手部。②插管前擦洗口腔。采用0.1%聚維酮碘紗布按照外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰部、舌面順序進(jìn)行擦洗，需在2 min內(nèi)完成1次。③兒童牙刷刷洗口腔。兒童牙刷蘸0.1%聚維酮碘液按照對(duì)照組常規(guī)口腔擦洗順序進(jìn)行刷洗，采用豎刷法對(duì)牙齒內(nèi)外側(cè)刷洗，橫刷法對(duì)咬合面刷洗，由內(nèi)而外輕刷舌面與頰部，各個(gè)部位需刷洗到位。④沖洗口腔。將床頭抬高30°，對(duì)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣囊壓力進(jìn)行檢測(cè)，調(diào)至25～35 cmH2O，對(duì)插管至門齒的深度進(jìn)行記錄，并對(duì)口腔及呼吸道內(nèi)分泌物徹底清除，操作者一手對(duì)插管與患者頭部進(jìn)行固定，一手將氣管導(dǎo)管移至嘴角后，采用裝有0.1%維酮碘的注射器通過不同方向沖洗患者牙齒內(nèi)外側(cè)面、咬合面、舌面、頰部、牙面等部位，配合者在患者另一側(cè)用吸痰管將沖洗液由嘴角吸出，多次反復(fù)沖洗，直至口腔干凈。

兩組其他常規(guī)護(hù)理措施相同，如呼吸機(jī)管道護(hù)理、氣道濕化護(hù)理、密閉式吸痰護(hù)理、體位護(hù)理、氣管導(dǎo)管護(hù)理及其他ICU常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1口腔衛(wèi)生情況 采用口腔清潔量表對(duì)兩組患者口腔護(hù)理干預(yù)前后的口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包含12項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)由好～差對(duì)應(yīng)分值為1～3分，滿分36分，分?jǐn)?shù)越高表示患者口腔衛(wèi)生情況越差〔4〕。

1.3.2口腔異味 口腔異味采用鼻測(cè)法評(píng)估，由護(hù)理人員對(duì)患者自然呼氣進(jìn)行嗅覺判斷，分值0～5分，分?jǐn)?shù)與口腔異味強(qiáng)度呈反比，其中沒有異味計(jì)0分；幾乎無異味計(jì)1分；可清楚聞到異味但很輕計(jì)2分，異味中等強(qiáng)度計(jì)3分；異味強(qiáng)烈計(jì)4分；異味難以忍受計(jì)5分。

1.3.3痰標(biāo)本定性培養(yǎng) 分別在兩組插管后7 d、14 d 口腔護(hù)理前由?？漆t(yī)生經(jīng)纖支鏡在患者氣道深部采集痰液標(biāo)本進(jìn)行定性培養(yǎng)，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，將分離后的痰液標(biāo)本在血瓊脂平板上接種，對(duì)可以的致病菌進(jìn)行挑選，并對(duì)菌種進(jìn)行鑒定〔5〕。

1.3.4MV時(shí)間 計(jì)算兩組MV時(shí)間。

1.3.5VAP發(fā)生率 VAP發(fā)生率=VAP發(fā)生病例數(shù)/總例數(shù)×100%，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：撤出呼吸機(jī)拔管48 h內(nèi)或呼吸機(jī)使用超過48 h內(nèi)，胸部CT或X線胸片顯示出現(xiàn)進(jìn)行性浸潤(rùn)性陰影或新的炎性病變，且具備以下任一情況：①呼吸道見膿性分泌物；②分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌；③發(fā)熱；④外周血白細(xì)胞(WBC)總數(shù)>10.0×109/L；⑤肺部濕啰音與實(shí)變體征。

1.3.6ICU住院時(shí)間 統(tǒng)計(jì)兩組患者入住至撤出ICU的天數(shù)。

1.3.7死亡率 計(jì)算兩組死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔衛(wèi)生及口腔異味情況比較

兩組口腔護(hù)理前口腔清潔評(píng)分與異味評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；口腔護(hù)理后研究組兩項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組口腔清潔評(píng)分及口腔異味評(píng)分比較(分，

2.2 兩組痰液培養(yǎng)結(jié)果比較

研究組插管后7 d、14 d痰液培養(yǎng)陽性率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組痰液培養(yǎng)結(jié)果比較〔n(%)〕

2.3 兩組MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率與死亡率比較

研究組MV時(shí)間與ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率與死亡率比較

3 討論

VAP是指患者在接受機(jī)械通氣超過48 h或停用48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)性感染，屬于ICU常見的院內(nèi)感染及急慢性呼吸衰竭常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)報(bào)道指出，ICU患者中VAP的發(fā)生率高達(dá)50%以上，50%的院內(nèi)獲得性肺炎為VAP感染〔6〕。VAP的危險(xiǎn)性隨機(jī)械通氣時(shí)間的增長(zhǎng)而增高。研究發(fā)現(xiàn)，每增加1 d機(jī)械通氣時(shí)間，會(huì)增加1%～3%VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔7-8〕。而ICU患者一旦出現(xiàn)VAP，則會(huì)使其肺部感染加重，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加的同時(shí)生命安全受到威脅。臨床對(duì)于VAP的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一結(jié)論，大多認(rèn)為其與一定數(shù)量的致病菌及機(jī)體免疫防御功能受損存在關(guān)系。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICU危重患者口腔潰瘍、牙齦腫脹出血、口臭等口腔衛(wèi)生不良情況會(huì)增加口咽部細(xì)菌數(shù)量與種類，引發(fā)VAP〔9〕。而經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者口鼻咽腔的物理屏障造成破壞，致使上氣道分泌物在氣管插管球囊上方聚集，同時(shí)打破了口腔菌群的動(dòng)態(tài)平衡，致使病原菌在此處大量繁殖，同時(shí)順行進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染〔10-11〕。為此，給予經(jīng)口氣管插管患者科學(xué)、有效的口腔護(hù)理，減少口腔病原微生物的定植與分泌物的堆積對(duì)VAP的預(yù)防具有十分重要的意義。

臨床對(duì)于經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理大多只著重于插管后的護(hù)理干預(yù)，而忽略了對(duì)插管前的口腔清潔。本次研究在患者插管前30 min對(duì)其進(jìn)行一次口腔擦洗，以降低口咽部細(xì)菌繁殖、生長(zhǎng)及插管不當(dāng)造成的口腔細(xì)菌下行進(jìn)入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)。相較于常規(guī)口腔護(hù)理，本次研究在患者插管后給予其兒童牙刷刷洗與沖洗，對(duì)于口腔牙斑菌與口咽深部細(xì)菌的清除更加有效。本研究結(jié)果顯示，口腔護(hù)理后研究組口腔清潔評(píng)分與異味評(píng)分均低于對(duì)照組。筆者認(rèn)為原因在于研究組口腔護(hù)理具有以下優(yōu)點(diǎn)：所采用的兒童牙刷毛軟且體積小，能夠?qū)ι嗖俊㈩a部、齒齦槽、牙間隙等部位刷洗到位，對(duì)牙斑菌有效清除，同時(shí)更有利于去除食物殘?jiān)翱谇环置谖?，符合日常生活?xí)慣，舒適有效；另外通過采用沖洗法，用0.1%聚維酮碘液對(duì)口腔不斷沖洗，進(jìn)一步清除口腔各部位污垢，且能明顯降低插管壁及口咽部黏膜上細(xì)菌的吸附能力，使其隨著沖洗液一起排出，從而防止口腔及肺部感染。本次研究結(jié)果表明，相比于常規(guī)口腔護(hù)理，早期口腔強(qiáng)化護(hù)理能夠有效減少口咽部細(xì)菌量，降低VAP發(fā)生率，縮短經(jīng)口氣管插管MV患者M(jìn)V時(shí)間與ICU住院時(shí)間，與蔣艷等〔12〕的研究結(jié)果類似。筆者認(rèn)為，取得上述研究結(jié)果原因主要在于本研究所采用的插管前口腔護(hù)理干預(yù)、插管后口腔護(hù)理強(qiáng)化以及聚維碘酮的殺菌作用3個(gè)因素。然而本研究受樣本量限制，仍存在一定局限性，尚需進(jìn)一步研究探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突