于瑞香

煙臺市煙臺山醫(yī)院婦女保健科 264001

妊娠期糖尿病(GDM)是指既往無糖耐量降低、糖尿病現(xiàn)象出現(xiàn)，但由于待產(chǎn)婦缺乏保健意識與隨意的飲食攝入，而引發(fā)妊娠期間首次的糖耐量異?，F(xiàn)象，為臨床常見的一種代謝異常性疾病〔1〕。該發(fā)病機制與待產(chǎn)婦在妊娠期間的飲食營養(yǎng)、生活方式、體重指數(shù)與家族遺傳等因素有關(guān)，尤其在妊娠期間攝入過多營養(yǎng)將造成機體胰島素分泌異常與抵抗，使該發(fā)病率上升至19.70%，近年來更是呈逐步上升趨勢〔2〕。隨著社會發(fā)展的不斷進步，圍產(chǎn)期保健也逐漸受到人們的重視，且GDM將引發(fā)待產(chǎn)婦妊娠期高血壓、感染、糖尿病酮癥酸中毒、羊水過多或死胎等近遠期疾病，以及巨大兒、產(chǎn)傷、胎兒窘迫、新生兒呼吸系統(tǒng)問題、早產(chǎn)等不良事件，因此，孕期保健與并發(fā)癥防治等臨床護理尤為重要〔3〕。規(guī)律運動、膳食營養(yǎng)、高低血糖自行監(jiān)測為目前運用較多的護理方法，然而因文化水平、社會環(huán)境、家庭生活等因素，待產(chǎn)婦在出院后，個人有效的長期自我管理行為的依從性為14.00%～17.00%，常因飲食和運動的自我調(diào)整無效而再次入院治療〔4〕。本研究將探討于妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素分析及護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年1月煙臺市煙臺山醫(yī)院收治的84例妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦為研究對象，其中待產(chǎn)婦年齡24～36歲，平均(29.08±4.72)歲；孕齡21～32周，平均(27.86±4.14)周；病程1～4個月，平均(3.43±0.76)個月；文化程度：初中19例，高中25例，大學(xué)及以上40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的GDM患者；②年齡<20歲；③妊娠周期<21周，單胎妊娠；④具備一定認知及行為能力；⑤愿意參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往伴有內(nèi)分泌等相關(guān)疾病者，②出現(xiàn)急性妊娠并發(fā)癥者，③孕前長期使用國糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用史者，④伴有精神、聽力及語言障礙者。

1.2 方法

1.2.1一般資料問卷 本研究在參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計橫斷面研究調(diào)查問卷，對患者的相關(guān)資料進行收集，其中包括人口學(xué)資料(婚姻狀況、年齡、居住地、收入水平、職業(yè)、文化程度、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險)與臨床資料(孕前BMI、產(chǎn)次、最近一次血糖情況、孕周與病程)等。

1.2.2自我管理行為量表〔5〕選用整體的Cronbach α系數(shù)為0.91，重測信度為0.85的糖尿病自我管理行為量表，該量表共有包括18個條目選項，其中包含高低血糖處理(15～18條目)、運動鍛煉(7～10條目)、血糖監(jiān)測(11～14條目)及飲食控制(1～6條目)等維度，采用Likert 5級評分法,分數(shù)越高代表患者自我管理行為越好，反之，分數(shù)越低則代表自我管理行為越差。

1.2.3質(zhì)量控制

1.2.3.1人員配備 建立組織體系，由本院資質(zhì)深厚、伴有臨床經(jīng)驗的?？浦髦吾t(yī)師、主管護師、護士長以及護理人員共同成立研究小組，研究組全員均共同參與自我管理護理概念培訓(xùn)與臨床實踐訓(xùn)練。

1.2.3.2資料收集 采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語向待產(chǎn)婦講解資料填寫要求，并在完成問卷調(diào)查后進行當(dāng)場回收檢查，及時讓其對理解錯誤的邏輯與漏項重新修改或完善，直至核對無誤收回。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，進行多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理

通過對84例妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，其中行為管理最差的為運動鍛煉依從性32例(38.10%)，管理較好的為高低血糖處理13例(15.48%)，見表1。

表1 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理現(xiàn)狀

2.2 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的單因素分析

對妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素進行單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、居住地、一日門診、FHD、體重增長速度、FPG、2 hPG、醫(yī)療保險與收入水平均為妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的主要影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的單因素分析(分，

2.3 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響

以GDH待產(chǎn)婦的自我管理總分作為應(yīng)變量(Y)，將年齡、孕期工作狀態(tài)、體重增長速度、文化程度、FHD等具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的單因素分析為自變量(X)，進行Logistic多元回歸分析，賦值情況見表3。

表3 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響變量賦值

2.4 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響多因素回歸分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、2 hPG、文化程度與體重增長速度均為影響妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 食道癌放射性食管炎發(fā)生的多因素回歸分析

3 討論

GDM作為妊娠期最多發(fā)、常見的并發(fā)癥，可對待產(chǎn)婦與新生兒的免疫功能造成較大的感染風(fēng)險，且因胎兒在妊娠早中期對營養(yǎng)物質(zhì)的主要迫切增加，使得該階段的空腹血糖值下降至10%左右〔6〕。以至于在妊娠中晚期，隨著胎盤分泌拮抗胰島素樣物質(zhì)的增加，降低胰島素的敏感性，需分泌更多的胰島素才可維持正常機體糖代謝水平〔7〕，若機體無法代償該生理變化，將造成血糖值升高，最終導(dǎo)致 GDM的發(fā)生。有研究表明，若GDM患者在孕期進行有效自我管理，將血糖控制在正常范圍內(nèi)，大部分的母嬰不良并發(fā)癥均可避免，然而因產(chǎn)婦心理狀態(tài)、文化程度、社會支持等因素影響，致使自我管理不甚理想〔8〕?，F(xiàn)將本研究多元線性逐步回歸分析結(jié)果逐一進行討論。

3.1 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的影響因素分析

3.1.1FPG FPG作為重復(fù)性較好，且變異度只有5%的優(yōu)勢〔9〕，成為妊娠期間相對穩(wěn)定的生化指標(biāo)，其反映了胰島B細胞分泌基礎(chǔ)胰島素的功能，由于妊娠期間伴有空腹高血糖的待產(chǎn)婦，在產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病與胰島B細胞受損的病理較為相似，故FPG越高的產(chǎn)婦，其產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的可能性就越大。據(jù)有關(guān)研究表明，F(xiàn)PG指越高則越容易引起圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥現(xiàn)象，并與新生兒血糖水平、GCM產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率分別呈負、正相關(guān)，因此，在待產(chǎn)婦在孕期實施有效護理措施，并自身學(xué)會運動、飲食與監(jiān)測血糖等方面的病情管理，將FPG指控制在指南推薦的范圍內(nèi)尤為重要〔10〕。當(dāng)待產(chǎn)婦開始主動學(xué)習(xí)并控制血糖的時，若控制良好可間接增強其對抗疾病信心，反之若并無顯效，面對其引發(fā)的挫敗、不安等心理，需有效提高待產(chǎn)婦的自我效能感，提高其對抗疾病的積極樂觀心理〔11〕。

3.1.2體重增長速度 產(chǎn)婦孕期的正常體重增長范圍約為12.5 kg〔12〕，若懷孕期間任意的增添食物攝入，造成體脂肪量增長，導(dǎo)致體重變化過大人體致使使白色脂肪組織增多，引發(fā)其分泌多種脂肪細胞因子，增加胰島素抵抗，進而促使糖耐量更為嚴重的受損。臨床可通過合理的膳食營養(yǎng)及規(guī)律運動鍛煉，或長期的自我管理控制，可將孕期體重控制于正常的增長范圍，從而增加產(chǎn)婦自我管理疾病的依從、執(zhí)行率。

3.1.3文化程度與2 hPG 據(jù)臨床顯示，文化及認知水平較高的產(chǎn)婦，因更愿意獲取，且容易吸收相關(guān)醫(yī)療信息，而提高對自我管理概念的意識及重要性，故具有良好的依從性〔13〕。對于理解能力，自我管理能力較差的產(chǎn)婦，需開展食物模型、應(yīng)用照片等通俗易懂的語言或行動方式，使其主動參與自我管理計劃中，提高并增強其認知水平與自我管理行為能力。據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，餐后高血糖對機體組織與細胞可產(chǎn)生高血糖毒性作用，2 hPG值的高低直接反映了GDM患者的飲食、運動等方面的控制程度，而少食多餐的形式可讓GDM患者避免血糖峰值及谷值的出現(xiàn)，同時減少血糖波動幅度、并發(fā)癥與高低血糖帶來的潛在風(fēng)險〔14〕。

3.2 妊娠期糖尿病待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的護理對策

3.2.1孕婦日記管理 發(fā)放配有小貼士、漫畫插畫及食物照片，其中包括GDM疾病基礎(chǔ)知識、治療方法、產(chǎn)后指導(dǎo)與減壓方式等各項注意事項的日記本，并詳細為其講解日記后半部分的填寫內(nèi)容與記錄時間、內(nèi)容、頻次要求。并于研究結(jié)束后將日記本歸孕婦所有，展開延續(xù)性護理，及時針對日記管理與內(nèi)容進行溝通及反饋，提高孕婦血糖數(shù)值記錄意識等自我管理行為〔15〕。

3.2.2一日門診聯(lián)合基于微信平臺的PBL教育模式 主治醫(yī)師及營養(yǎng)師結(jié)合產(chǎn)婦孕前身高體重、病情與孕期增重情況，結(jié)算其個人每日所需攝取的食物總能量，設(shè)計好一日門診的個體化營養(yǎng)膳食食譜。以每次8人左右，每周舉辦一次由上午7∶00至下午9∶00的活動安排，根據(jù)不同孕婦飲食習(xí)慣，按照10%～15%的早餐、20%～30%的午餐、20%～30%的晚餐、三點各為5%～10%，制定個性化、多樣化、科學(xué)的營養(yǎng)膳食譜〔16〕。同時在早餐后1～2 h開展主要以健步、拉伸與慢跑為主的規(guī)律運動，根據(jù)糖尿病治療指南推薦〔17〕，每天運動持續(xù)時間在20～45 min。并在運動前90 min進餐時測量血糖，孕婦血糖<100 mg/dl時，則停止運動計劃，血糖若>250 mg/dl，為防止酮癥酸中毒，暫且不進行運動并告知醫(yī)師采取相應(yīng)處理措施〔18〕。隨后建立孕產(chǎn)婦微信群，以PBL教育模式的基礎(chǔ)——“問題庫”〔19〕，如：自數(shù)胎數(shù)、情緒應(yīng)對與控制、自我血糖監(jiān)測、高低血糖管理、長期規(guī)律運動、遵醫(yī)囑使用胰島素等內(nèi)容。并要求產(chǎn)婦必須按照閱讀情況進行“已閱已懂”或“已閱不懂”的內(nèi)容反饋，由護理人員進行整理統(tǒng)計，針對產(chǎn)婦尚未掌握與完成自我管理目標(biāo)的問題進行互動討論，提高其病情掌握程度，從而提高自我管理能力〔20〕。

綜上所述，F(xiàn)PG與體重增長速度等均為影響GDM待產(chǎn)婦產(chǎn)前自我管理的獨立影響因素，醫(yī)護人員需采取針對性、延續(xù)性、人性化的護理干預(yù)進行改善，以提高產(chǎn)婦自我管理行為能力，并在此基礎(chǔ)上擴大影響因素的探索范圍，以提升GDM待產(chǎn)婦的分娩和母嬰結(jié)局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突