樊孝文 支慧 單單單

河南省人民醫(yī)院手術(shù)部，鄭州 450003

感染是機(jī)體在受到致病因子的侵襲后產(chǎn)生的一種病理變化，醫(yī)院感染是患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括醫(yī)院內(nèi)被感染，但是未表現(xiàn)為感染癥狀，在出院后出現(xiàn)感染癥狀，醫(yī)院感染已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)的感染類型，是影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主要因素之一。臨床相關(guān)報(bào)道顯示，醫(yī)院感染形勢(shì)較為嚴(yán)峻，如何預(yù)防及降低醫(yī)院感染的發(fā)生率已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需要解決的實(shí)際問(wèn)題之一〔1-2〕。手術(shù)是針對(duì)疾病所采取的一種治療方法，在各級(jí)醫(yī)院和科室均有廣泛的應(yīng)用，較小的手術(shù)可在治療室進(jìn)行，大多數(shù)手術(shù)治療需要更嚴(yán)格的無(wú)菌操作環(huán)境，因此需要在手術(shù)室進(jìn)行。手術(shù)室的空氣消毒質(zhì)量對(duì)手術(shù)質(zhì)量的影響非常重要，如空氣消毒質(zhì)量不合格會(huì)引起術(shù)中及術(shù)后感染。術(shù)后呼吸道感染、切口感染等均屬于醫(yī)院感染范疇，醫(yī)院感染的發(fā)生不僅會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)。為了控制手術(shù)室空氣消毒質(zhì)量，降低術(shù)后感染的發(fā)生率，不僅需要執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，更需要醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量管理，同時(shí)完善管理方式及方法，以提高手術(shù)室空氣消毒質(zhì)量。臨床報(bào)道顯示，手術(shù)室采用循證醫(yī)學(xué)模式、感染控制路徑模式等均有利于提高手術(shù)室空氣質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率〔3-6〕。戴明環(huán)(PDCA循環(huán))，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，對(duì)于提高各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量均有明顯效果，能根據(jù)一定程度螺旋狀循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)提高管理質(zhì)量。結(jié)合臨床相關(guān)文獻(xiàn)，該院近年來(lái)采用PDCA循環(huán)模式對(duì)手術(shù)室進(jìn)行管理，以探討PDCA循環(huán)對(duì)手術(shù)室空氣質(zhì)量及術(shù)后感染的影響，為手術(shù)室醫(yī)院感染的預(yù)防及控制提供參考依據(jù)〔7-8〕。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月至2017年6月在河南省人民醫(yī)院手術(shù)室行手術(shù)治療的920例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前未發(fā)生急慢性感染性疾病，無(wú)證據(jù)證實(shí)存在感染；②手術(shù)患者行手術(shù)的手術(shù)室在面積、濕度、溫度等方面均基本相同；③每間手術(shù)室手術(shù)時(shí)人員均要求固定為4人。將患者根據(jù)手術(shù)室實(shí)施PDCA時(shí)間順序分為對(duì)照組(2016年6～12月，486例)與觀察組(2017年1～6月，434例)。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)根據(jù)醫(yī)院感染及手術(shù)室相關(guān)制度執(zhí)行感染控制管理措施，觀察組給予PDCA循環(huán)管理，具體步驟如下：(1)計(jì)劃。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員每個(gè)月進(jìn)行1次《醫(yī)院消毒標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《手術(shù)廢棄物管理制度》《手衛(wèi)生制度》等醫(yī)院感染控制相關(guān)文件學(xué)習(xí)，每2 w 進(jìn)行1次隨機(jī)抽查，對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問(wèn)及實(shí)際操作隨機(jī)查看，分析存在的問(wèn)題，進(jìn)行總結(jié)后在晨會(huì)反饋，制定改進(jìn)計(jì)劃及措施，進(jìn)行整改及落實(shí)。(2)設(shè)計(jì)。①組織管理。成立由護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)者的PDCA循環(huán)管理小組，將高年資護(hù)理人員作為小組成員，制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染控制規(guī)章制度，對(duì)科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)每臺(tái)手術(shù)均進(jìn)行感染檢測(cè)。②手術(shù)室管理。對(duì)手術(shù)室內(nèi)部布局重新進(jìn)行合理規(guī)劃，嚴(yán)格無(wú)菌區(qū)域與有菌區(qū)域區(qū)別，避免交叉感染發(fā)生。層流手術(shù)室保持長(zhǎng)期關(guān)閉，無(wú)菌與污染物品嚴(yán)格固定放置位置，手術(shù)室溫度、濕度維持在合理范圍，手術(shù)間隔期對(duì)手術(shù)室進(jìn)行消毒。③手術(shù)操作臺(tái)管理。手術(shù)室操作臺(tái)始終要求低于操作人員肚臍以下，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、要求手術(shù)臺(tái)鋪巾下垂至手術(shù)臺(tái)下30 cm，術(shù)中避免手術(shù)器械的污染。④手術(shù)人員管理。要求嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)人員著裝要求，頭發(fā)不外露，口罩遮住口鼻，不留指甲，不涂抹指甲油，手消毒按照流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。(3)檢查。每個(gè)月定期進(jìn)行1次理論及無(wú)菌操作實(shí)際操作考核，包括無(wú)菌操作、滅菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染制度及要求等。(4)處理。對(duì)在PDCA循環(huán)執(zhí)行的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定出切實(shí)可行的解決辦法，進(jìn)行整改落實(shí)，對(duì)成功的方法及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)每臺(tái)手術(shù)術(shù)前10 min、術(shù)中30 min、術(shù)畢時(shí)的手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用普通瓊脂培養(yǎng)基(上海研生實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))對(duì)空氣進(jìn)行采樣，在溫箱(上海合恒儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)的DHP-9052-實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)用恒溫箱)內(nèi)37℃下培養(yǎng)48 h，觀察及計(jì)算細(xì)菌總數(shù)。②觀察術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況，對(duì)疑似感染的患者采集相應(yīng)感染部位的標(biāo)本(痰液、切口分泌物、尿液等)進(jìn)行接種于普通瓊脂培養(yǎng)基(上海研生實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))，在溫箱(上海合恒儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)的DHP-9052-實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)用恒溫箱)內(nèi)37℃下培養(yǎng)48 h，觀察有優(yōu)勢(shì)菌落生長(zhǎng)后，挑取菌落在菌種鑒定儀(法國(guó)梅里埃VITEK-32 全自動(dòng)微生物分析鑒定儀)中進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量比較

兩組術(shù)前10 min手術(shù)室空氣細(xì)菌菌落數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中30 min、術(shù)畢時(shí)觀察組手術(shù)室空氣細(xì)菌菌落數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)室細(xì)菌菌落比較

2.2 兩組患者術(shù)后醫(yī)院感染率比較

觀察組術(shù)后10例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為2.30%，對(duì)照組39例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為8.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組5例呼吸道感染、3例泌尿道感染、2例切口感染，感染率分別為1.15%、0.69%、0.46%，對(duì)照組15例呼吸道感染、12例泌尿道感染、10例切口感染、2例其他部位感染，感染率分別為3.09%、2.47%、2.06%、0.41%，觀察組呼吸道、泌尿道、切口感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者感染病原菌分布構(gòu)成比比較

觀察組10例醫(yī)院感染患者培養(yǎng)出病原菌13株，其中革蘭陰性菌5株、革蘭陽(yáng)性菌8株，對(duì)照組39例醫(yī)院感染患者培養(yǎng)出病原菌45株，其中革蘭陰性菌37株、革蘭陽(yáng)性菌8株，病原菌分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.481，P>0.05)。

3 討論

手術(shù)室是醫(yī)院內(nèi)重要科室，手術(shù)室的空氣質(zhì)量與術(shù)后感染關(guān)系密切，如空氣質(zhì)量較好，術(shù)后呼吸道及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯較低，如空氣質(zhì)量較差，則術(shù)后感染發(fā)生率相對(duì)較高。這是由于環(huán)境中的微粒、粉塵、細(xì)菌等較多的情況下容易進(jìn)入傷口及手術(shù)區(qū)域，世界衛(wèi)生組織調(diào)查表明，空氣中細(xì)菌數(shù)達(dá)700～1 800 cfu/m3時(shí)術(shù)后感染容易發(fā)生，但是如細(xì)菌量在180 cfu/m3以下時(shí)，則細(xì)菌感染發(fā)生率會(huì)明顯下降〔9〕。目前多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)室為潔凈手術(shù)室，采用空氣凈化系統(tǒng)保持手術(shù)環(huán)境的潔凈，空氣質(zhì)量較普通手術(shù)室得到了明顯的提高，但是術(shù)中由于醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)、患者自身攜帶的細(xì)菌、醫(yī)務(wù)人員自身攜帶的細(xì)菌等均可對(duì)手術(shù)室空氣形成新的污染〔10-14〕，因此可導(dǎo)致手術(shù)室空氣質(zhì)量下降，尤其是Ⅲ類切口患者，更容易對(duì)手術(shù)室空氣質(zhì)量形成污染。為了保證手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境的持續(xù)性及穩(wěn)定性，除了進(jìn)行必要的消毒措施，還需要建立一套完整的衛(wèi)生及消毒工作制度。

PDCA循環(huán)管理方法能根據(jù)一定程度螺旋狀循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)提高管理質(zhì)量，包括目標(biāo)方針的確定、具體方法的設(shè)計(jì)、計(jì)劃結(jié)果檢查及管理結(jié)果處理4個(gè)部位。質(zhì)量管理的過(guò)程需要質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及實(shí)施，而PDCA循環(huán)就是質(zhì)量管理過(guò)程的具體體現(xiàn)，在循環(huán)螺旋上升的過(guò)程中以上4個(gè)部位是不斷循環(huán)的，可使得管理質(zhì)量模式得到不斷完善，管理質(zhì)量不斷得到提高。目前PDCA循環(huán)在各級(jí)醫(yī)院臨床及護(hù)理中均有應(yīng)用，顯示較常規(guī)的臨床及護(hù)理模式有更為良好的效果〔7-8〕。因此該院對(duì)手術(shù)室采用PDCA循環(huán)管理，對(duì)手術(shù)室空氣質(zhì)量及術(shù)后感染的影響進(jìn)行了研究，以探討對(duì)手術(shù)室醫(yī)院感染的防控的臨床意義，結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)中30 min、術(shù)畢時(shí)觀察組手術(shù)室空氣細(xì)菌菌落數(shù)明顯低于對(duì)照組，可以看出采用PDCA循環(huán)管理的階段手術(shù)室空氣質(zhì)量更佳，使得術(shù)中空氣質(zhì)量得到了明顯改善。分析術(shù)后感染的發(fā)生情況，觀察組術(shù)后醫(yī)院感染率明顯低于未采用PDCA循環(huán)管理患者的醫(yī)院感染率，而且也明顯低于臨床報(bào)道的手術(shù)室醫(yī)院感染率〔15-18〕，提示該院手術(shù)室醫(yī)院感染整體預(yù)防工作做地較好，但是采用PDCA循環(huán)管理后效果更佳。分析具體感染部位分布情況，兩組患者術(shù)后醫(yī)院感染均以呼吸道感染為主，其次是泌尿道感染、切口感染，觀察組以上部位感染率也較對(duì)照組較低，提示PDCA循環(huán)管理對(duì)于以上部位的感染均有降低的作用，考慮也與手術(shù)室空氣質(zhì)量的改善有關(guān)，使得空氣中污染菌數(shù)量得到了下降，從而降低了污染術(shù)中醫(yī)療器械及手術(shù)區(qū)域的發(fā)生率，降低了術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)性。臨床報(bào)道顯示，引起醫(yī)院感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，筆者對(duì)醫(yī)院感染患者感染病原菌進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示也以革蘭陰性菌為主，但是PDCA循環(huán)實(shí)施與否不對(duì)感染病原菌的分布存在影響〔19-21〕。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理方法有助于提高手術(shù)室空氣質(zhì)量，降低術(shù)后醫(yī)院感染，強(qiáng)化感染控制風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善管理制度及流程，使得手術(shù)環(huán)境更安全，同時(shí)有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率，因此，對(duì)手術(shù)室可嘗試長(zhǎng)期開(kāi)展PDCA循環(huán)管理，做到有計(jì)劃、有目標(biāo)、有方法、有管理措施、有結(jié)果、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施，使得醫(yī)院感染預(yù)防長(zhǎng)期化，以提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突