葉鈿均，劉世強(qiáng)

（佛山市第二人民醫(yī)院甲狀腺外科，廣東佛山 528000）

甲狀腺乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinoma，PTC）是最為普遍的甲狀腺惡性腫瘤的病理癥狀，而甲狀腺乳頭狀微小癌（PapillaryThyroidMicrocarcinoma，PTMC）則 是特指那些直徑小于等于1cm的甲狀腺乳頭狀癌。隨著科技的不斷發(fā)展和高分辨率超聲在醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，廣泛應(yīng)用極細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺活檢等醫(yī)學(xué)技術(shù)，PTMC的早期檢出率逐漸增加[1]。作為TPMC最為常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，頸部淋巴結(jié)是診斷患者愈后狀態(tài)的最關(guān)鍵指標(biāo)。相關(guān)指南[2]明確推薦在有效保留病灶側(cè)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的情況下，行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)于臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（cN0期）的PTMC患者是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界仍有較多爭(zhēng)論。本文分析了本次選取的88位患者的臨床資料，通過(guò)患者資料分析了PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，并為手術(shù)方案選擇提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇了從2017年1月份到2019年12月份在佛山市第二人民醫(yī)院進(jìn)行就診的cN0期PTMC患者，共88例。其中男性患者18例（20.5%），女性患者70例（79.5%）；年齡18~76歲，平均年齡（45.3±11.7）歲，其中年齡＜45歲：36例，45~54歲：34例，≥55歲：18例；平均腫瘤大?。?.67±0.22）cm；單側(cè)單灶性PTMC：60例，多灶性PTMC：28例。本次的研究已經(jīng)經(jīng)過(guò)了佛山第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。納入標(biāo)準(zhǔn)，符合以下4點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)病理檢查確診的[2]：①初次就診進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)；②確認(rèn)了術(shù)后病理癥狀為甲狀腺乳頭狀微小癌；③在進(jìn)行手術(shù)時(shí)確定采用了中央?yún)^(qū)淋巴清潔術(shù)；④患者擁有完整的臨床資料和之前的檢查記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾有過(guò)放射治療史；②身體有其他部位來(lái)源的甲狀腺繼發(fā)惡性腫瘤；③有其他類型的甲狀腺瘤，比如合并髓樣癌等；④有大于1 cm的癌灶存在于多灶PTMC中。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均順利接受規(guī)范化的手術(shù)醫(yī)治。結(jié)合我國(guó)在2012年所發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]，在患者針對(duì)腫瘤所在現(xiàn)葉以及峽部進(jìn)行切除手術(shù)時(shí)，首先要進(jìn)行聯(lián)合并側(cè)中央?yún)^(qū)域的淋巴清潔術(shù)，具體的操作如下：①首先，對(duì)于在一側(cè)的甲狀腺乳頭微小癌進(jìn)行處理，在進(jìn)行處理時(shí)可以選擇利用甲狀腺葉切除聯(lián)合峽部；②如果兩次都已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺乳頭微小癌，并且淋巴結(jié)已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，那么就可以選擇全/近全甲狀腺切除。在進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴清除時(shí)主要的清除范圍包括顴骨夏顏值至胸骨上窩，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)之內(nèi)，背側(cè)至椎前筋膜，包括氣管旁、氣管前、喉前淋巴結(jié)等。

1.3 觀察指標(biāo) 本次研究觀察指標(biāo)包括性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、是否多灶性以及包膜侵犯等。在得出單因素分析結(jié)果后，進(jìn)一步選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理學(xué)特征進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究以SPSS 22.0軟件做相應(yīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，針對(duì)組間差異所應(yīng)用到的是χ2檢驗(yàn)，通過(guò)單因素分析后，針對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素 在本次的研究過(guò)程中選取的80位患者已經(jīng)有30位患者的術(shù)后病理顯示了中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（34.1%），其中轉(zhuǎn)移數(shù)量≥2枚者21例（23.9%）。對(duì)不同性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤發(fā)生部位PTMC患者及其是否有多灶癌、有無(wú)包膜腫瘤侵犯等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示不同年齡、性別、不同腫瘤發(fā)生部位的PTMC患者間中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腫瘤直徑＞0.5 cm的PTMC患者中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率（40.6%）明顯高于腫瘤直徑≤0.5 cm的PTMC患者（16.7%），多灶癌患者中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率（50.0%）高于單側(cè)單灶癌患者（26.7%），存在包膜腫瘤侵犯患者中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率（48.5%）高于無(wú)包膜腫瘤侵犯患者（25.5%），以上各數(shù)據(jù)間比較，差異皆具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析［例（%）］

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析 進(jìn)一步選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理學(xué)特征，即腫瘤直徑、是否多灶癌及是否包膜腫瘤侵犯，將這3個(gè)因素納入Logistic回歸模型中并對(duì)不同的因素進(jìn)行分析，通過(guò)模型處理得出多灶癌是當(dāng)前PTMC患者中央淋巴轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）；除此之外的腫瘤直徑以及包膜腫瘤侵犯情況都與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況沒(méi)有直接關(guān)系（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著甲狀腺超聲檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步普及、居民健康體檢意識(shí)的進(jìn)一步增強(qiáng)，我國(guó)近幾年的甲狀腺癌早期發(fā)病率已經(jīng)出現(xiàn)了逐年上升的態(tài)勢(shì)，甲狀腺癌已成為實(shí)體腫瘤中早期發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一。在甲狀腺癌中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的是PTC，而PTMC在PTC中所占的比例較高，PTMC整體預(yù)后較好，癌癥相關(guān)病死率低至0.34%，但局部癌癥復(fù)發(fā)率最高可達(dá)15%[3]。通過(guò)臨床研究，我們已經(jīng)明確了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和PTMC的復(fù)發(fā)具有顯著關(guān)系，可作為評(píng)估患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素；其中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是PTMC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的PTMC患者，其早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者[4]。

本次研究中，cN0期PTMC患者在進(jìn)行術(shù)后病理檢查時(shí)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況已經(jīng)超過(guò)了30%，PTMC早期患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有隱匿性，通過(guò)之前的研究結(jié)果，cN0期PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率已經(jīng)超過(guò)了30%[5-6]，之前的結(jié)果與本次的研究結(jié)果數(shù)據(jù)一致。但是現(xiàn)階段，患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的反應(yīng)靈敏度較低，為10.9%~38%，故僅依靠超聲檢查容易出現(xiàn)漏診[7-8]。而有研究顯示，根據(jù)患者的情況，采用預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)無(wú)法提高患者的生存率，反而帶來(lái)了一些負(fù)面影響，就像喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的情況，尤其是雙側(cè)多發(fā)性病灶患者[9]。因此，對(duì)于cN0期PTMC患者是否常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)仍存在一定的爭(zhēng)議和分歧，本次重點(diǎn)研究了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，通過(guò)本次研究可以幫助總結(jié)不同類型的患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移的概率，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

本研究選取0.5 cm作為PTMC病灶直徑的分界值。通過(guò)單因素結(jié)果顯示，腫瘤的直徑大小、多灶癌及包膜腫瘤侵犯情況對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的影響是直接性的，然而多因素Logistic回歸模型分析顯示腫瘤直徑大小及包膜腫瘤侵犯對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的影響并非是直接性的，這與趙秀峰[10]、李曉京[11]等的研究結(jié)果并不一致，分析原因可能是存在一些干擾因素，如腫瘤靠近包膜，手術(shù)過(guò)程有可能破壞包膜，導(dǎo)致術(shù)后病理提示已有包膜腫瘤侵犯的可能等情況，具體原因還有待分析并在排除干擾因素后再進(jìn)一步驗(yàn)證。但術(shù)前進(jìn)行檢查時(shí)提示病灶超過(guò)0.5 cm的、存在包膜腫瘤侵犯的患者，依舊建議在進(jìn)行術(shù)中防護(hù)時(shí)間遲，進(jìn)行預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

PTMC可呈多灶癌已被廣泛認(rèn)可，何杰[12]等研究分析得出多灶性腫瘤是PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究證實(shí)多灶癌確是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，就多灶性PTMC患者而言，以常規(guī)處理方式對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是十分有必要的。

綜上所述，于PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)這一病癥的醫(yī)治手段極為多樣，經(jīng)過(guò)本研究得出，多灶癌是PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者表現(xiàn)出cN0期PTMC的病理特征，處理方式應(yīng)為常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。