陳 鵬

（鄖西縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，湖北十堰 442600）

急性腎衰竭屬于臨床常見的一種危重癥，其以突發(fā)性腎功能急劇惡化（即雙腎排泄功能快速減退，腎小球濾過率快速下降至正常50%）為主要特征[1]。本病具有復雜的發(fā)病機制，且病情進展迅速，若未及時采取有效治療方案，患者可表現(xiàn)出貧血、呼吸困難、氮質潴留等不良情況，嚴重甚至可能引發(fā)死亡。目前臨床針對急性腎衰竭患者首選血液替代治療方案，可快速緩解臨床癥狀，避免腎臟持續(xù)衰竭。血液替代治療常用手段有間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）等，其中CRRT屬于長時間持續(xù)性血液凈化技術，其能夠替代受損腎臟有效過濾代謝廢物，穩(wěn)定患者血流動力學[2]。本研究探討CRRT治療急性腎衰竭患者的療效及對其血流動力學、炎癥因子的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年8月鄖西縣人民醫(yī)院收治的75例急性腎衰竭患者作為研究對象進行前瞻性研究。常規(guī)組共38例，男性20例，女性18例，年齡28~51歲，均值（39.54±2.67）歲；病因：慢性腎小球腎炎14例、高血壓腎病13例、糖尿病腎病11例；病情嚴重程度：急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）評分超過29分16例、APACHEⅡ評分在25~29分22例。試驗組共37例，男性19例，女性18例，年齡29~50歲，均值（39.58±2.61）歲；病因：慢性腎小球腎炎15例、高血壓腎病12例、糖尿病腎病10例；病情嚴重程度：急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）評分超過29分15例、APACHEⅡ評分在25~29分22例。兩組患者一般資料比較（P＞0.05），有可比性；本次研究對象均知情同意；此項研究經(jīng)鄖西縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①患者均符合急性腎衰竭臨床診斷標準[3]并經(jīng)臨床確診；②均符合透析指征[4]（血尿素氮超過20 mmol/L，血肌酐超過400 μmol/L者；血鉀超過6.5 mmol/L且藥物不可控；合并急性心功能衰竭、肺水腫、腦水腫；藥物不可控的高血壓及代謝性酸中毒；并發(fā)心包炎、消化道出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。排除標準：①存在凝血功能障礙；②存在惡性腫瘤及精神疾患者。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)開展補液、糾正電解質紊亂及酸堿失衡、維持有效呼吸、抗休克等對癥治療措施；沿患者右側頸內(nèi)靜脈或股靜脈進行穿刺，置入雙腔靜脈導管。常規(guī)組：透析儀器選用血液透析儀（型號Prismaflex，版本8.0，瑞典百特金寶，藥械準字20183450037），維持血流量在250~350 mL/min，每次透析4~5 h，1次/2d；透析治療開展2周。

試驗組：患者治療儀器與常規(guī)組一致，選用血液濾過置換液（青島華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20083401，規(guī)格：1 000 mL/袋，）經(jīng)血液透析儀設置的補液系統(tǒng)輸入患者體內(nèi)，每日輸入置換液量依據(jù)患者每日超濾量決定（通常置換液量為2.5~3.0 L/h），并結合患者實際病情合理調(diào)整置換液內(nèi)葡萄糖及電解質的濃度；透析液量調(diào)節(jié)至300 mL/min，維持血流量在180~220 mL/min，每次透析時長8~12 h；無出血癥狀者予以低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030428，規(guī)格：2 500 IU/0.2 mL）抗凝，首次劑量為5 000 IU，維持劑量為60~80 U/kg。隔日1次，總療程為2周。

1.3 觀察指標 ①血流動力學：平均動脈壓（MAP）、心排血量（CO）及體循環(huán)阻力（SVR）。②療效判定：患者腎小球濾過率顯著提高，病情大幅度改善，MAP、CO及SVR等血流動力學指標基本恢復正常者，為顯效；患者腎小球濾過率有所提升，各項指標及病情均逐漸好轉者，為有效；患者病情及指標未改善、仍存在生命危險者，為無變化。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。③炎癥因子：分別于治療前后抽取患者5 mL外周靜脈血作為血液樣本，再以3 000 r/min的轉速進行10 min離心操作，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6（IL-6）及腫瘤細胞因子α（TNF-α）水平，應用免疫透射比濁法測定超敏C-反應蛋白（hs-CRP）的含量。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，行t檢驗；組內(nèi)比較使用配對t檢驗。計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標 兩組患者治療前MAP、CO及SVR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后，兩組患者MAP、CO及SVR水平均高于治療前，試驗組上述指標比常規(guī)組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學指標比較（±s）

注：與同組治療前相比，＊P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAPt:平均動脈壓、CO:心排血量、SVR體循環(huán)阻力。

組別 例數(shù) MAP（mmHg） CO（L/min） SVR（dyn·s/cm5）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 37 65.72±3.71 76.93±4.52& 4.85±0.67 6.10±1.41* 87.49±3.56 112.08±9.71*常規(guī)組 38 65.75±3.69 69.78±3.86& 4.92±0.63 5.48±1.36* 87.34±3.18 91.30±7.48*t值 0.035 -7.374 0.466 -5.062 -0.193 -10.399 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 臨床總有效情況 試驗組患者總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床總有效情況比較[例（%）]

2.3 炎癥因子 治療前，兩組患者IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者上述炎癥因子水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且試驗組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，＊P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 38 75.28±5.69 64.29±6.35* 78.14±6.45 72.51±5.68* 57.92±1.74 31.57±2.21*試驗組 37 75.34±5.57 42.54±4.18* 78.25±6.43 43.09±3.04* 57.84±1.63 18.31±1.06*t值 -0.046 17.471 -0.074 27.857 0.205 32.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

急性腎衰竭發(fā)生后，因腎小球過濾急劇下降而導致腎臟無法有效代謝機體廢物，從而導致體內(nèi)蓄積大量肌酐及尿素氮；本病主要特點為治療不及時則預后差，有較高的致死率[5-6]。既往臨床采取的間歇式血液透析方案盡管能夠快速改善患者病情，但將血中水分及有毒物質一并清除的過程容易導致患者血流動力學出現(xiàn)大幅度波動，進而加重臟器損傷，對療效產(chǎn)生不利影響[7]。因此，臨床開始積極探索更為科學合理的治療方案。

霍潔[8]等研究中，報道CRRT應用于重癥急性腎衰老年患者治療中安全且有效，其作用機制與減輕炎癥反應有關。CRRT技術可以對小分子類毒素（肌酐、尿素氮、尿酸等）采用彌散、對流及吸附等原理進行清除，從而有效糾正患者機體酸堿失衡以及水電解質紊亂[9]。本研究結果顯示，兩組患者血流動力學指標（MAP、CO及SVR）經(jīng)治療均較治療前有所改善，但試驗組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示CRRT能夠在急性腎衰竭患者救治期間可保持良好的血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)。本研究還顯示，試驗組總有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這充分說明CRRT技術對患者腎臟功能及血流動力學可起到良好改善作用。

作為急性時相蛋白，hs-CRP在急性腎衰竭時急劇上升[10]。此外，急性腎損傷患者體內(nèi)可聚集大量多核白細胞，且腎臟組織內(nèi)巨噬細胞被激活，促使IL-6、TNF-α、IL-8等細胞炎性因子大量合成、分泌，對機體炎性反應起到介導作用，從而導致?lián)p傷加重。TNF-α僅由單核/巨噬細胞產(chǎn)生，其可參與免疫反應與介導產(chǎn)生炎癥介質；IL-6屬于促炎因子，研究表明急性腎衰竭患者血漿IL-6濃度高于正常人，血漿IL-6合成分泌失調(diào)可能與急性腎衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關[11]。這些炎性因子水平變化能夠一定程度上反映急性腎衰竭患者病情嚴重程度及預后改善情況。CRRT可有效維持腎臟血液循環(huán)，對患者腎功能恢復起到促進作用，確保腎素穩(wěn)定分泌，在預防低血壓的同時對體內(nèi)大分子炎癥介質進行持續(xù)性過濾，以減輕毒素及炎癥介質對器官組織造成的損傷，從而降低機體炎性反應。此外，潘春勤[12]等也指出，CRRT在清除患者血漿內(nèi)IL-18等炎性因子時并非采用直接過濾的方式，而選擇在合理改善患者腎小管功能的基礎上，減緩急性腎損傷進程，從而對其腎功能恢復起到促使作用，以降低炎性因子的表達水平，促使機體免疫功能提高，加快腎小管上皮細胞修復速度。本研究中，兩組患者治療后IL-6、TNF-α及hs-CRP等炎癥因子各項指標明顯低于治療前，且試驗組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），進一步證實CRRT能明顯減輕急性腎衰竭患者炎癥反應。不過，本研究仍存在一定不足，例如樣本數(shù)量過少、療效缺乏客觀性指標等，故今后相關研究學者可通過加大樣本數(shù)量、引用客觀性指標，更加深入解析CRRT技術的開展對臨床急性腎衰竭患者的意義。

綜上所述，CRRT技術在臨床開展后，不僅能夠有效維持急性腎衰竭患者血流動力學穩(wěn)定，還可并減輕機體炎癥反應，從而有助于病情改善，促使療效全面提升，推薦臨床采納與推廣。