葉 鐿 劉之鈺 吳國新 吳智鑫

1 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山 528200；2 佛山市中醫(yī)院 廣東佛山 528200

ST段抬高型心急性心肌梗死(ST segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)主要是由于患者冠狀動脈損傷，誘發(fā)急性閉塞性血栓，使患者出現(xiàn)心肌缺血，持續(xù)胸痛，其起病急，病情發(fā)展迅速。目前臨床主要救治原則為盡快恢復(fù)患者心肌血液灌注，防止梗死范圍增加及縮小缺血范圍[1-2]，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是緩解癥狀的有效方式。有研究表示，在患者發(fā)病初期及時進行PPCI治療，可使患者病死率和心力衰竭、休克等并發(fā)癥發(fā)生風險顯著降低[3-5]。老年人是STEMI多發(fā)群體，且老年患者本身身體素質(zhì)衰退，術(shù)后院內(nèi)病死率及心力衰竭發(fā)生率居高不下[6-7]。規(guī)范化胸痛中心(chest pain center,CPC)建設(shè)目標為在最短時間內(nèi)使急性胸痛患者得到最有效的治療，目前主要通過開放綠色通道，減少院前急救時間、轉(zhuǎn)運時間、就診時間，提高患者急救效率和成功率[8]。本研究通過回顧性分析及比較規(guī)范化CPC建立前后老年STEMI患者各項質(zhì)控指標，旨在探討規(guī)范化CPC建設(shè)在老年STEMI患者救治和預(yù)后中發(fā)揮的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月—2021年3月于本院接受診療的老年STEMI患者652例為此次研究對象，按就診時間及模式分為對照組(2015年11月—2018年5月，通過中國CPC認證收治325例)和CPC組(2019年8月—2021年3月，按照“規(guī)范化CPC建設(shè)”模式收治327例)，其中對照組男164例，女161例；年齡65～81歲，平均(67.33±3.92)歲；有疾病史293例(心血管循環(huán)系統(tǒng)疾病103例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病67例，消化系統(tǒng)疾病50例，泌尿系統(tǒng)疾病44例，呼吸系統(tǒng)疾病29例)，無疾病史32例。CPC組男169例，女158例；年齡66～81歲，平均(67.69±3.47)歲；有疾病史287例(心血管循環(huán)系統(tǒng)疾病99例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病74例，消化系統(tǒng)疾病46例，泌尿系統(tǒng)疾病42例，呼吸系統(tǒng)疾病26例)，無疾病史40例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①臨床心電圖檢查，結(jié)果明顯顯示ST段抬高，患者經(jīng)體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等確診，符合相關(guān)診斷標準[9]；②均例行PPCI治療；③年齡≥65歲；④臨床檢驗、時間記錄等資料完整無損，可精確計算關(guān)鍵時間段。排除標準：①發(fā)病至就診時間>24 h；②由患者家屬拒絕簽字或其他原因?qū)е碌脑俟嘧r間延遲；③患者病情急重，不穩(wěn)定者。本研究符合《赫爾基宣言》中關(guān)于人類醫(yī)學(xué)實驗相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

兩組患者均嚴格按照STEMI患者救治指南要求，術(shù)前給予阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療，優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈徑路行PPCI，常規(guī)處理罪犯血管、支架植入、藥物治療，至患者TIMI血流恢復(fù)。

1.2.1 對照組 患者入院掛號接診后，完成常規(guī)體格檢查、心電圖及肌鈣蛋白等檢查，并進行缺血評分和CRU-SADE出血評分，遵醫(yī)囑常規(guī)藥物治療，確診為STEMI后，立即通知心內(nèi)科會診并與家屬溝通PPIC治療風險及獲益，得到允準及相關(guān)書面文件簽字后進行介入治療。

1.2.2 CPC組 ①將院前急救、急診分揀、院內(nèi)轉(zhuǎn)運及綠色通道開放緊密連接，患者入院后，嚴格按照“規(guī)范化CPC建設(shè)”模式進行救治，嚴格遵循先救治后收費原則，控制床旁檢驗化驗時間≤18 min，患者確診后盡早啟動雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、強化降脂治療。②通過急救信息交互平臺、微信群等工具進行實時信息傳遞，保持急診醫(yī)師、120醫(yī)師、醫(yī)院?？漆t(yī)師、導(dǎo)管室醫(yī)師迅速有效溝通，完成患者檢查信息，包括心電圖、各項影像學(xué)檢查、實驗室檢查結(jié)果的信息實時共享。③定期對胸痛中心的醫(yī)護工作人員進行相關(guān)理論知識和操作技能培訓(xùn)，提升醫(yī)護工作者對胸痛中心建設(shè)理念、運行要求、意義、目標、主要工作流程等知識儲備，并對工作流程中快速救治、快速預(yù)檢分診及心電圖判斷、搶救室定位、搶救措施等進行嚴格要求。④規(guī)范化CPC建立質(zhì)量持續(xù)改進，建立專門的質(zhì)量管控組，主要負責對當前CPC工作開展情況進行評估，通報現(xiàn)存問題并討論解決措施，對潛在問題提出針對性預(yù)防措施，及時掌握國內(nèi)外胸痛診療的最新進展并傳達臨床。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者首診至PPCI治療時間、肌鈣蛋白檢查完成時間、首次PPCI成功率及患者術(shù)后院內(nèi)病死率、心力衰竭發(fā)生率、藥占比、再灌注時間、住院時間。分別于術(shù)前、術(shù)后第2、5、7天采集兩組患者晨起外周靜脈血5.0 mL，后經(jīng)離心、取清液、冷置后采用全自動生化分析儀檢測其血清超敏肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin T, hs-TnT)濃度，試劑盒選自侖昌碩生物科技有限公司(ELISA法)hs-TnT試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

患者年齡、各階段時間符合正態(tài)分布，為計量資料，采用平均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；患者性別、術(shù)后院內(nèi)病死率、心力衰竭發(fā)生率等為計數(shù)資料，以百分率表示，采用2檢驗。兩組患者圍術(shù)期hs-TnT血清水平采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以上數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行計算與分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首診至PPCI治療時間、肌鈣蛋白檢查完成時間比較

CPC組首診至PPCI治療時間、肌鈣蛋白檢查完成時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者首診至PPCI治療時間、肌鈣蛋白檢查完成時間比較

2.2 兩組患者首次PPCI成功率、術(shù)后院內(nèi)病死率、心力衰竭發(fā)生率比較

與對照組比較，CPC組術(shù)后院內(nèi)病死率、心力衰竭發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組首次PPCI成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者首次PPCI成功率、術(shù)后院內(nèi)病死率、心力衰竭發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者藥占比、再灌注時間、住院時間比較

兩組藥占比比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，CPC組再灌注時間、住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者藥占比、再灌注時間、住院時間比較

2.4 兩組患者圍術(shù)期hs-TnT血清水平比較

兩組患者不同時間點的血清hs-TnT水平時間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=26.210、F組間=103.233，F(xiàn)時間=1244.028，均P<0.001)；術(shù)前，兩組患者BSI評分并無統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.139，P>0.05)；術(shù)后第2、5、7天，兩組患者的血清hs-TnT水平逐漸降低(P<0.05)，且對照組的血清hs-TnT水平低于同時間的CPC組(t術(shù)后第2天=7.487、t術(shù)后第5天、=9.626、t術(shù)后第7天=5.348，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期hs-TnT血清水平比較

3 討論

隨人口老齡化不斷加劇，老年STEMI是臨床醫(yī)護人員及廣大群眾共同關(guān)注的熱點話題，其病死率高，并發(fā)癥發(fā)生風險大。調(diào)查顯示，發(fā)病患者就診后，急診室分診延遲、導(dǎo)管室介入延遲是導(dǎo)致患者救治成功率較低的主要原因，因此，降低STEMI患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生風險的關(guān)鍵措施為及時診斷、迅速救治、積極治療[10-12]。發(fā)病后及時進行相關(guān)梗死血管再開通，縮短再灌注時間，對恢復(fù)心肌及其他重要組織血流灌注有重要意義[13-15]。規(guī)范化CPC的建立主要通過建立救治信息網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)信息實時共享、加強各?？漆t(yī)學(xué)培訓(xùn)實現(xiàn)多學(xué)科合作，并開放綠色通道，節(jié)省患者檢查、評估、轉(zhuǎn)運時間，有助于快速對患者作出明確診斷，提高救治效率[16-18]。

本研究通過回顧性分析本院2016年5月—2021年3月所收治的652例患者臨床資料，并根據(jù)就診模式不同分為對照組和CPC組，比較相關(guān)指標結(jié)果顯示，CPC組首診至PPCI治療時間、肌鈣蛋白檢查完成時間、再灌注時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后院內(nèi)病死率、心力衰竭發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表示“規(guī)范化CPC模式”較常規(guī)模式更有助于縮短救治時間，提高救治效果，減少患者病死率和心力衰竭發(fā)生率，與曹俊達等[19]、梁亞州等[20]研究均具有一致性。此外，本研究結(jié)果還顯示CPC組患者術(shù)后血清hs-TnT水平較對照組顯著降低，hs-TnT是重要的心肌標志物之一，其濃度與心肌損傷程度呈正相關(guān)，因此可說明“規(guī)范化CPC模式”有助于患者心臟康復(fù)?；颊呔戎窝舆t的主要原因包括醫(yī)護人員對胸痛患者識別和評估能力有限，導(dǎo)致患者在急診等待處置時間延遲[21-22]；患者確診后，醫(yī)院各科室之間尚未有統(tǒng)一的多學(xué)科協(xié)作方案而出現(xiàn)延遲。規(guī)范化CPC建立后，中心醫(yī)護人員組織統(tǒng)一；多學(xué)科協(xié)作配備齊全；患者檢查結(jié)果信息及時準確共享；通過加強醫(yī)護人員專業(yè)知識儲備，熟悉并規(guī)范各項工作流程[23-24]，如患者肌鈣蛋白檢測，嚴格按照急診快速診治指南執(zhí)行，利用床旁生化儀縮短監(jiān)測時間，使患者快速確診，并通過多學(xué)科協(xié)作，迅速通知導(dǎo)管室醫(yī)師完善術(shù)前準備，節(jié)省患者介入等待時間，最終使得患者救治迅速有效[25-26]。提示臨床可通過建立“規(guī)范化CPC模式”來減少救治時間，縮短患者再灌注時間，減少病死率和心力衰竭發(fā)生率，對推動CPC發(fā)展有積極推動作用，并為老年胸痛患者提供一條快速高效的生命通道。研究還發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化CPC建立實施過程中，由于老年群體相關(guān)知識來源有限，知識更新較為滯后，其對疾病認知、CPC認知較為不足，使部分患者就診時缺少準確判斷，導(dǎo)致救治延遲，為此，今后規(guī)范化CPC建立及工作開展需進一步對基層群眾進行相關(guān)知識拓展，使廣大群眾了解并使用，使患者最大獲益。本研究因條件限制，納入樣本量有限，結(jié)論可能存在一定誤差。在今后的研究中，會逐步完善研究方案，增加樣本量，提高結(jié)果可行度。

綜上所述，規(guī)范化CPC模式建立有助于老年STEMI患者得到及時救治，縮短再灌注時間，并對降低患者院內(nèi)病死率、心力衰竭發(fā)生率有重要作用，推廣價值顯著。