陳 蕾 袁丙坤 彭 成 李文源

1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東廣州 510515;2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》顯示，我國(guó)腦卒中患病人數(shù)高達(dá)1 800萬(wàn)，粗發(fā)病率為345.1/10萬(wàn)人,且逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。在老齡化和不健康生活方式促使下，腦卒中年增長(zhǎng)率高達(dá)8.7%[1]。因其高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，不僅使患者喪失勞動(dòng)生活能力，也會(huì)給家庭,醫(yī)療系統(tǒng)、社會(huì)保障體系帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此,加強(qiáng)腦卒中的防治是一大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-3]。在救治過(guò)程中，一旦錯(cuò)過(guò)黃金時(shí)期，醫(yī)生將無(wú)法按照常規(guī)流程對(duì)患者做出準(zhǔn)確而迅速的診斷和治療，此外，健康隨訪缺失等問(wèn)題的存在，也會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡。目前關(guān)于腦卒中的研究較多集中在基礎(chǔ)研究、影像分析、信息化平臺(tái)應(yīng)用、康復(fù)護(hù)理，生存質(zhì)量研究等層面，較少關(guān)注卒中救治的全流程。本研究綜合多學(xué)科基礎(chǔ)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)并結(jié)合人工智能技術(shù)，構(gòu)建卒中患者全流程區(qū)域救治平臺(tái)，以期為其它地區(qū)腦卒中預(yù)防救治工作起到示范作用。

1 人工智能、大數(shù)據(jù)與腦卒中

人工智能[2]是一項(xiàng)旨在模擬人腦思考過(guò)程、學(xué)習(xí)能力和知識(shí)儲(chǔ)存的計(jì)算機(jī)技術(shù)，幾乎與計(jì)算機(jī)技術(shù)同時(shí)出現(xiàn)。2016年,AlphaGo[4]擊敗人類(lèi)圍棋世界冠軍，提高了公眾對(duì)人工智能的期待。2017 年 7 月,國(guó)務(wù)院印發(fā)了《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》，在醫(yī)療領(lǐng)域就要求推廣應(yīng)用人工智能治療新模式新手段,建立快速精準(zhǔn)的智能醫(yī)療體系。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展加之醫(yī)學(xué)本身的異質(zhì)性和復(fù)雜性，致使數(shù)據(jù)呈現(xiàn)變量多、體量大、結(jié)構(gòu)不明顯等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理方法無(wú)法對(duì)其進(jìn)行有效的分析、搜索、儲(chǔ)存，醫(yī)務(wù)人員面臨龐大的數(shù)據(jù)也可能束手無(wú)策。隨著深度學(xué)習(xí)的發(fā)展，人工智能技術(shù)在大規(guī)模數(shù)據(jù)處理與挖掘方面具有較大潛能。在腦卒中方面，人工智能當(dāng)前主要應(yīng)用于致病基因篩選和挖掘、影像識(shí)別和高危因素分析、治療過(guò)程中的康復(fù)治療和患者管理、建立高危人群專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)、預(yù)測(cè)預(yù)后和協(xié)助醫(yī)生指定臨床決策等[5-6]。

此外,目前我國(guó)存在腦卒中患者基數(shù)大、診療救治流程不規(guī)范等問(wèn)題[7-9]。因此本研究在大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)驅(qū)動(dòng)下，構(gòu)建卒中患者院前-院中-院后流程化綜合救治管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)高危人群篩查、健康宣教預(yù)防、急救過(guò)程銜接、院內(nèi)救治綠色通道建立、院后隨訪管理的一體化。

2 腦卒中救治平臺(tái)功能設(shè)計(jì)

2.1 高危人群篩查

醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康體檢者進(jìn)行檢查、評(píng)估、結(jié)果記錄、整合納入形成標(biāo)準(zhǔn)化的健康體檢數(shù)據(jù)庫(kù)，參考弗明漢卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(framingham stroke profile,FSP)與腦血管功能積分，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)的方式對(duì)健康體檢大數(shù)據(jù)建模處理，形成腦卒中高危因素篩查模型。弗明漢卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[10]是最早提出并得以廣泛應(yīng)用的簡(jiǎn)易卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)于指導(dǎo)卒中高危個(gè)體的一級(jí)預(yù)防決策具有重要價(jià)值[11]。腦血管功能積分是一項(xiàng)較敏感、便捷、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的早期預(yù)警新技術(shù)。通過(guò)檢測(cè)腦血管功能積分，能夠定量早期預(yù)警中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。健康體檢人群數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)合腦卒中高危因素篩查模型，從健康體檢的人群中篩選出腦卒中高危人群，建立腦卒中高危人群管理數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)篩查結(jié)果有針對(duì)性地干預(yù)，降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率和傷殘率。

2.2 健康宣教干預(yù)

作為單病種致殘率最高的疾病，腦卒中給患者身心、家庭及整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[12-13]。 腦卒中搶救送醫(yī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腦部缺血缺氧致殘，因此腦卒中高危人群早期干預(yù)預(yù)防工作在卒中治療全過(guò)程中承擔(dān)著重要責(zé)任，多重預(yù)防作為先決步驟不可忽視，其早篩干預(yù)工作也具有巨大的隱形的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[14]。

從臨床研究和統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)上看[15-16]，高血壓、高鈉飲食、肥胖、吸煙、糖尿病是我國(guó)腦卒中高發(fā)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，這也是其他多種慢性病的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素到形成腦卒中之間存在早期識(shí)別的重點(diǎn)階段，也是進(jìn)行腦卒中健康宣教預(yù)防干預(yù)的重要時(shí)期，若能得預(yù)期的干預(yù)和控制，可顯著降低相關(guān)疾病發(fā)病率。將預(yù)防干預(yù)信息與已有的腦卒中高危人群數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)合，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘篩選，構(gòu)建干預(yù)模式，創(chuàng)新現(xiàn)有的醫(yī)患互動(dòng)模式，有針對(duì)性地選擇生活方式干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)、藥物干預(yù)、動(dòng)態(tài)干預(yù)管理或組合干預(yù)，可有效降低腦卒中發(fā)病率。

2.3 院前急性銜接

面向腦卒中患者的急救銜接系統(tǒng)，分為院前轉(zhuǎn)診端APP和院內(nèi)醫(yī)生端APP，主要用于院前急救及預(yù)檢分診。院前急救端APP供區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)成員醫(yī)院醫(yī)生使用，可以提前獲取轉(zhuǎn)診患者信息，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診、病情評(píng)估、院前預(yù)警、轉(zhuǎn)院交接、質(zhì)量控制等。院內(nèi)醫(yī)生通過(guò)院內(nèi)端可收到運(yùn)送提醒，可進(jìn)行院前信息查看、院內(nèi)流程管理、導(dǎo)管室監(jiān)控、手術(shù)管理與質(zhì)量控制。因此腦卒中患者、區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院(院前醫(yī)生)、救護(hù)車(chē)、卒中救治醫(yī)院(院內(nèi)醫(yī)生)的救治連接更加緊密，通過(guò)平臺(tái)建設(shè)，支撐卒中中心的網(wǎng)格化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化救治體系。

2.4 院內(nèi)綠色通道

為優(yōu)化改進(jìn)救治綠色通道各個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量和效率，DTN時(shí)間(door to needle：患者從入院至靜脈輸注溶栓藥物的時(shí)間)分析系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。該系統(tǒng)涵蓋卒中救治環(huán)節(jié)中的急診醫(yī)生護(hù)士、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人員、影像診斷醫(yī)生、檢驗(yàn)醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生護(hù)士等。同時(shí)通過(guò)無(wú)線(xiàn)電訊號(hào)識(shí)別特定目標(biāo)并讀寫(xiě)相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)實(shí)現(xiàn)患者時(shí)間采集。為患者佩戴可重復(fù)使用的RFID(radio frequency identification)有源標(biāo)簽，在通過(guò)指定場(chǎng)所時(shí)可以自動(dòng)采集患者進(jìn)出場(chǎng)所的時(shí)間。對(duì)于不能全自動(dòng)采集的質(zhì)控點(diǎn)，可以通過(guò)掃描二維碼即可記錄質(zhì)控點(diǎn)名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間和執(zhí)行人信息。此外，納入時(shí)鐘同步系統(tǒng)，保證卒中患者救治各科室墻上的電子時(shí)鐘、醫(yī)生工作的電腦端、醫(yī)生的手機(jī)端、生命體征采集系統(tǒng)時(shí)鐘的自動(dòng)同步，使得全院的救治在時(shí)間上統(tǒng)一。DTN 時(shí)間分析系統(tǒng)將精準(zhǔn)記錄卒中救治每個(gè)環(huán)節(jié)中的處置過(guò)程與數(shù)據(jù)，基于DTN 時(shí)間分析系統(tǒng)獲得的數(shù)據(jù)，展開(kāi)醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量分析與考評(píng)，從而不斷優(yōu)化各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，提高救治效率，為卒中患者院內(nèi)救治贏得每一分鐘的生命窗口時(shí)間。

2.5 腦血管隨訪管理

隨訪管理系統(tǒng),包括醫(yī)生健康管理端、微信小程序患者端、后臺(tái)管理端，并且支持與“南方醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”小程序前端入口對(duì)接集成為獨(dú)立小程序。醫(yī)生可通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行檔案管理、制定健康計(jì)劃，在線(xiàn)聊天，動(dòng)態(tài)隨訪等；患者可收到信息提醒，查看醫(yī)囑完成度，進(jìn)行體征自我記錄，根據(jù)宣教模式自我教育，在線(xiàn)互動(dòng)等。為保證信息傳達(dá)的及時(shí)有效性，醫(yī)生端采用“搶單”模式，即醫(yī)生對(duì)患者為多對(duì)一模式，有效避免患者等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，延誤最佳干預(yù)治療時(shí)間。后臺(tái)主要進(jìn)行賬戶(hù)維護(hù)、隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)管理、創(chuàng)建維護(hù)健康知識(shí)庫(kù)，定期推送卒中康復(fù)知識(shí)。隨訪管理系統(tǒng)用于腦卒中高危人群及康復(fù)出院后患者的持續(xù)跟蹤、管理、數(shù)據(jù)的采集，為患者與醫(yī)生的溝通咨詢(xún)等服務(wù)提供渠道，實(shí)現(xiàn)院外患者與卒中中心的遠(yuǎn)程溝通，協(xié)助患者在院后康復(fù)階段能夠得到醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，以促使患者的復(fù)發(fā)率降低。

3 腦卒中救治平臺(tái)診療流程

區(qū)域腦卒中救治平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)早期篩查端口和救治端口前移的情況下，為卒中高危人群和突發(fā)人群規(guī)劃最佳的干預(yù)及救治措施，實(shí)現(xiàn)高危腦卒中患者合理干預(yù)和腦卒中突發(fā)患者急救過(guò)程的一體化，從而降低腦卒中高危人群發(fā)病率，縮短突發(fā)患者救治窗口時(shí)間，提高救治效率?；谶@樣的目標(biāo)，救治平臺(tái)診療標(biāo)準(zhǔn)化流程需要把握高危篩查、健康宣教、急救銜接、綠道建設(shè)、隨訪管理等幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，全流程見(jiàn)圖1。

圖1 腦卒中救治平臺(tái)診療流程圖

4 腦卒中平臺(tái)應(yīng)用實(shí)踐的思考

隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，作為大型三甲公立醫(yī)院，南方醫(yī)院緊跟國(guó)家政策要求，在腦卒中高危人群識(shí)別、腦卒中健康宣教模式研究、規(guī)范救治流程、提升救治水平和預(yù)后狀況等方面下功夫，努力提高醫(yī)院管理能力和醫(yī)療服務(wù)水平。

4.1 腦卒中救治平臺(tái)管理由“碎片化”走向“整體化”

全流程涉及的醫(yī)務(wù)人員復(fù)雜，科室眾多，人員及科室各司其職，保證救治流程及醫(yī)院日常運(yùn)行。各司其職在一定程度上意味著墨守陳規(guī)、信息孤島、碎片化管理。全流程每個(gè)環(huán)節(jié)上人員都應(yīng)對(duì)救治全流程有清晰的認(rèn)知，亦稱(chēng)整體性思維。整體性思維下的各司其職才能發(fā)揮新平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，展現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化水平。

4.2 把握腦卒中救治關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)

神經(jīng)內(nèi)科協(xié)同醫(yī)務(wù)處、信息科及質(zhì)量管理科成立卒中質(zhì)控小組，提出要完善腦卒中急救質(zhì)量控制平臺(tái)。利用人工智能技術(shù)，建立數(shù)學(xué)協(xié)同模型，結(jié)合無(wú)線(xiàn)電訊號(hào)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)院前接診、初步診斷、治療檢查、溶栓治療、轉(zhuǎn)歸治療每個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)和時(shí)間段的精準(zhǔn)記錄，時(shí)時(shí)監(jiān)管是否偏離規(guī)范和指南，從而實(shí)現(xiàn)異?；颊叩闹攸c(diǎn)關(guān)注，提升應(yīng)急能力。

4.3 完善腦卒中數(shù)據(jù)上報(bào)體系

完善醫(yī)院數(shù)據(jù)采集上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與腦防委數(shù)據(jù)系統(tǒng)的對(duì)接。我院既要保證數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性、邏輯性，為國(guó)家制定出臺(tái)相關(guān)政策提供依據(jù)，又要從腦防委龐大數(shù)據(jù)中學(xué)習(xí)發(fā)掘值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)，調(diào)整我院流程規(guī)范以更加適應(yīng)社會(huì)需求。

4.4 明確人工智能技術(shù)角色定位

人工智能技術(shù)在腦卒中的防治領(lǐng)域取得一定成就，但是真正轉(zhuǎn)化成臨床上的生產(chǎn)力還是需很長(zhǎng)一段時(shí)間和距離。此外，拋開(kāi)技術(shù)本身的限制，人工智能技術(shù)還會(huì)帶來(lái)倫理問(wèn)題，例如失誤的后果誰(shuí)來(lái)承擔(dān)。因此，充分發(fā)揮人工智能技術(shù)的同時(shí)，更要掌控人工智能，而不能成為人工智能的工具。應(yīng)始終堅(jiān)持以人為主導(dǎo)、人工智能為輔助的手段，健康是最終目的的原則。

4.5 適時(shí)開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查和需求分析

滿(mǎn)意度的調(diào)查評(píng)價(jià)和需求分析在醫(yī)院管理過(guò)程中扮演著日益重要的角色[17-18]。卒中患者入院治療期間，醫(yī)院不僅對(duì)患者從生理上給予救治，而且關(guān)注其行為心理特征，分析患者及家屬心理及情感變化，進(jìn)而改進(jìn)相關(guān)工作，提升服務(wù)質(zhì)量，塑造醫(yī)院口碑。