謝 楠 易 芳 余 飛 王怡鑫

四川省腫瘤醫(yī)院 四川成都 610041

我國(guó)現(xiàn)行臨床醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)體系大體分為八年制臨床醫(yī)學(xué)博士教育(以下簡(jiǎn)稱“臨八博士”)與非八年制臨床醫(yī)學(xué)博士教育(以下簡(jiǎn)稱“非臨八博士”)，而八年制臨床醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的精英教育，但因總體教育時(shí)間相對(duì)較短，且各校培養(yǎng)模式與質(zhì)量不同，八年制學(xué)生的素質(zhì)與能力參差不齊[1]，此類學(xué)生在完成學(xué)業(yè)后是否能達(dá)到“高層次醫(yī)學(xué)人才”的培養(yǎng)初衷，甚至能否達(dá)到國(guó)家要求的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的要求值得深思。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前針對(duì)臨八博士的崗位勝任力相關(guān)研究較少，現(xiàn)有大多數(shù)研究主要針對(duì)臨八博士的臨床能力、科研能力等某一方面能力進(jìn)行探討，而臨床醫(yī)師的崗位勝任力是一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，包含多個(gè)維度[2]。本研究旨在通過對(duì)同時(shí)帶教、指導(dǎo)或培養(yǎng)過臨八博士和非臨八博士的高年資醫(yī)師(具有高級(jí)職稱或受聘5年以上中級(jí)職稱的醫(yī)師)進(jìn)行調(diào)查，探究不同培養(yǎng)模式下的醫(yī)學(xué)博士在入職初期的住院醫(yī)師崗位勝任力方面有何不同，以期對(duì)用人單位新入院的臨八博士提出針對(duì)性的培訓(xùn)及發(fā)展建議，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

利用中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院等學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)，在西南、華北、華東、華南地區(qū)利用方便抽樣方法，選擇大型三甲醫(yī)院同時(shí)帶教、指導(dǎo)或培養(yǎng)過八年制和非八年制臨床醫(yī)學(xué)博士的高年資醫(yī)師，共計(jì)91名，有效應(yīng)答80人，應(yīng)答率87.91%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 本研究采用問卷調(diào)查法。參考李頓晴等[3]提出的住院醫(yī)師崗位勝任力指標(biāo)，設(shè)計(jì)此次調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：①調(diào)查對(duì)象的基本情況；②兩類博士崗位勝任能力7個(gè)一級(jí)指標(biāo)的比較：臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力、科研能力、帶教能力、人際溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)與繼續(xù)教育能力、醫(yī)師核心價(jià)值觀與醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)能力；③兩類博士在崗位勝任力二級(jí)指標(biāo)的具體優(yōu)劣勢(shì)。

1.2.2 問卷信效度檢驗(yàn) 在問卷設(shè)計(jì)完成后，對(duì)問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。采用專家評(píng)定法對(duì)問卷?xiàng)l目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為“非常合適”計(jì)4分，“很合適”計(jì)3分，“不合適”計(jì)2分，“非常不合適”計(jì)1分。I-CVI 計(jì)算方式為：所有專家均評(píng)分為3或4的專家人數(shù)除以參評(píng)專家總數(shù)；S-CVI為量表所有條目的I-CVI的均數(shù)。通過統(tǒng)計(jì)分析得出11名專家I-CVI在0.730～1.000之間，S-CVI為0.913，問卷效度好。對(duì)問卷單選條目進(jìn)行重測(cè)信度評(píng)價(jià)，計(jì)算前后兩次調(diào)查得分的Pearson相關(guān)系數(shù)，結(jié)果顯示重測(cè)信度系數(shù)為0.881，問卷信度好。

1.2.3 問卷調(diào)查 2020年3月至5月，借助“問卷星”平臺(tái)，向前述研究對(duì)象發(fā)送問卷鏈接，問卷為匿名填寫，由專人對(duì)問卷進(jìn)行審核，剔除對(duì)存在邏輯問題的問卷，回收率達(dá)100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

問卷結(jié)果導(dǎo)入Excel，采用頻數(shù)、百分比對(duì)各類指標(biāo)進(jìn)行描述，組間比較采用2檢驗(yàn)，P<0. 05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

此次共有80名高年資醫(yī)師參與調(diào)查，其中高級(jí)職稱人員占86.3%，其余為中級(jí)職稱人員，具有博士研究生學(xué)歷學(xué)位占56.3%。本次被調(diào)查人員年齡主要集中在35歲以上，共有74人，占所有人員的92.5%。另外，被調(diào)查人員中，有60%是科室負(fù)責(zé)人(見表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況 n=80,n(%)

2.2 臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力

一級(jí)指標(biāo)方面，63.8%的高年資醫(yī)師認(rèn)為臨八博士在進(jìn)入科室初期的“臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力”低于非臨八博士。進(jìn)一步采用2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷的醫(yī)師對(duì)兩類博士的評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有博士學(xué)歷的醫(yī)師更傾向于臨八博士“臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力”低于非臨八博士。

二級(jí)指標(biāo)方面，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為臨八博士劣勢(shì)集中在“進(jìn)行一般急、重、?；颊叩默F(xiàn)場(chǎng)搶救”和“運(yùn)用臨床思維作出醫(yī)療決策，能采用合理的診斷和治療計(jì)劃”，分別占56.3%和41.3%。同時(shí)，43.8%的對(duì)象認(rèn)為臨八博士?jī)?yōu)勢(shì)在于能“向上級(jí)醫(yī)生規(guī)范地口頭報(bào)告臨床遇到的問題并能分析解釋”(見表2、表3)。

表2 高年資醫(yī)師對(duì)八年制與非八年制臨床醫(yī)學(xué)博士在進(jìn)入科室初期時(shí)的崗位勝任力一級(jí)指標(biāo)比較 [n=80,n(%)]

表3 高年資醫(yī)師對(duì)八年制與非八年制臨床醫(yī)學(xué)博士崗位勝任力二級(jí)指標(biāo)的優(yōu)劣勢(shì)比較 [n=80,n(%)]

2.3 醫(yī)學(xué)知識(shí)與繼續(xù)教育能力

56.3%的高年資醫(yī)師認(rèn)為臨八博士的“醫(yī)學(xué)知識(shí)與繼續(xù)教育能力”高于非臨八博士，采用2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷的醫(yī)師對(duì)兩類博士的評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有博士學(xué)歷的高年資醫(yī)師更傾向于臨八博士“醫(yī)學(xué)知識(shí)與繼續(xù)教育能力”高于非臨八博士，其優(yōu)勢(shì)主要集中在“掌握生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)方面”(見表2、表3)。

2.4 人際溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力

分別有50.0%和52.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為兩類博士人際溝通和團(tuán)隊(duì)合作的能力“差不多”，無明顯優(yōu)劣勢(shì)。然而，也有37.5%的高年資醫(yī)師認(rèn)為臨八博士的“人際溝通能力”低于非臨八博士，劣勢(shì)主要集中在與患者的溝通交流，包括安撫患者憤怒情緒、預(yù)防和化解醫(yī)患矛盾、向患者傳達(dá)壞消息等(見表2、表3)。

2.5 醫(yī)師核心價(jià)值觀與醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)能力

47.5%的高年資醫(yī)師認(rèn)為兩類博士的醫(yī)師核心價(jià)值觀與醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)能力“差不多”，進(jìn)一步采用2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，不同職稱和不同身份的醫(yī)師對(duì)兩類博士的評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二級(jí)指標(biāo)與一級(jí)指標(biāo)一致，分別有47.5%和52.5%的醫(yī)師均認(rèn)為臨八博士在該能力方面無優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)(見表2、表3)。

2.6 教學(xué)及科研能力

45%的醫(yī)師認(rèn)為兩類博士的教學(xué)能力“差不多”，但也有35%的醫(yī)師認(rèn)為臨八博士教學(xué)能力低于非臨八博士，劣勢(shì)主要集中在“臨床基本操作技術(shù)”方面。采用2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，不同身份的醫(yī)師對(duì)兩類博士的“教學(xué)能力”評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

“科研能力”的評(píng)價(jià)沒有明顯的傾向性。二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)中，有63.8%的人認(rèn)為臨八博士在“綜述學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，傳播和應(yīng)用知識(shí)”方面優(yōu)于非臨八博士。采用2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，不同身份的醫(yī)師對(duì)兩類博士的“科研能力”評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

3.1 有限的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間成為臨八博士“臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力”較弱的主要原因

本次調(diào)查顯示，兩類博士最突出的差異表現(xiàn)在“臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力”方面，大部分被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為臨八博士的“臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力”低于非臨八博士。主要是因?yàn)榕R床能力不能單靠書本知識(shí),而需要通過診療大量的疾病和患者積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以提升臨床能力[5]。而臨八博士學(xué)制短，接觸臨床時(shí)間較非臨八博士少，自然導(dǎo)致其臨床能力低于非臨八博士。通過汪恒等[6]對(duì)臨八博士的OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)學(xué)生在系統(tǒng)課學(xué)習(xí)階段主要利用標(biāo)準(zhǔn)化病例學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的診療思路，而實(shí)際病例往往比標(biāo)準(zhǔn)病例更復(fù)雜，且醫(yī)學(xué)知識(shí)更新日新月異，由于臨八博士的實(shí)習(xí)時(shí)間有限，導(dǎo)致其不能在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間中高效地獲取臨床經(jīng)驗(yàn)。其次，臨八博士的導(dǎo)師也有可能是影響其臨床能力的重要因素。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)院校讓八年制學(xué)生在1年的臨床全科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)末選擇導(dǎo)師及確定亞專業(yè)方向，但由于學(xué)生之間的競(jìng)爭(zhēng)、師生間的相互了解、考察等因素，導(dǎo)師選擇幾乎會(huì)提前大半年完成，而此時(shí)八年制學(xué)生對(duì)各亞專業(yè)的認(rèn)知還不成熟，很多時(shí)候僅憑 “院士”“長(zhǎng)江學(xué)者”等稱號(hào)就選擇了導(dǎo)師，而這些博導(dǎo)卻不一定是以臨床工作為主的博導(dǎo)，甚至有部分是純科研的博導(dǎo)。在確定導(dǎo)師后的第7、第8學(xué)年，因教學(xué)計(jì)劃不同，有的導(dǎo)師重視科研訓(xùn)練，有的導(dǎo)師重視臨床訓(xùn)練，最終影響了臨八博士臨床能力的總體水平[7]。

值得注意的是，被調(diào)查者中正高級(jí)職稱醫(yī)師和非正高級(jí)職稱醫(yī)師在“臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力”方面評(píng)價(jià)不同，究其原因可能是因?yàn)檎呒?jí)職稱人員多數(shù)擔(dān)任了一定的行政職務(wù)，具體帶教時(shí)間較少，而實(shí)際的帶教工作大多由非正高級(jí)職稱人員完成，與兩類博士實(shí)際的接觸時(shí)間造成了評(píng)價(jià)差異[8-9]。被調(diào)查者中博士和非博士醫(yī)師的評(píng)價(jià)可能因?yàn)橐讶〉貌┦繉W(xué)位的醫(yī)師更了解博士的培養(yǎng)機(jī)制，結(jié)合臨八博士的實(shí)際工作表現(xiàn)，從而造成評(píng)價(jià)差異?？傊?，臨床醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)科，臨床能力是培養(yǎng)的核心環(huán)節(jié)[10]，因此兩類博士在這方面能力的差異更值得引起注意。

3.2 自身優(yōu)勢(shì)與學(xué)習(xí)平臺(tái)使得臨八博士有較好的“醫(yī)學(xué)知識(shí)與繼續(xù)教育能力”

就“醫(yī)學(xué)知識(shí)與繼續(xù)教育能力”而言，臨八博士高于非臨八博士。結(jié)合二級(jí)指標(biāo)來看，優(yōu)勢(shì)主要集中在“生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)”“實(shí)踐中不斷更新知識(shí)和專業(yè)技能”以及“認(rèn)知自己不足且不斷改進(jìn)”三個(gè)方面，顯示了臨八博士較為突出的學(xué)習(xí)能力和基礎(chǔ)教育素質(zhì)[11]。目前我國(guó)開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)的高校共18所[12]，絕大部分為“雙一流”高校，學(xué)習(xí)平臺(tái)、教學(xué)師資等資源總體水平高于其余未開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)八年制教育的醫(yī)學(xué)院校，同時(shí)臨八博士能夠進(jìn)入上述18所高校學(xué)習(xí)，自身也是高考中的佼佼者，學(xué)習(xí)能力及教育背景總體水平也較高。因此，內(nèi)、外兩方面的因素導(dǎo)致了兩類博士這方面能力的差異。

3.3 有限的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間也導(dǎo)致臨八博士“人際溝通能力”欠缺

雖然本次調(diào)查顯示兩類博士的“人際溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力”差不多(選項(xiàng)占比最多)，但仍有較大比例人員認(rèn)為臨八博士的“人際溝通能力”低于非臨八博士，這也與臨八博士接觸臨床的時(shí)間短有較大關(guān)系。首先，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間的人際(醫(yī)患)溝通課程通常是由醫(yī)學(xué)倫理教研室或技能溝通培訓(xùn)教研室完成，這類課程授課的教師往往不是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師，授課形式和考核方式都和真實(shí)的溝通存在一定的差距，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，醫(yī)學(xué)生溝通能力的訓(xùn)練和提高也缺乏系統(tǒng)規(guī)劃[13]。加之臨八博士剛進(jìn)入臨床，經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)不足，在問診過程中存在邏輯混亂，無效問診過多，交代病情、解釋治療方案欠全面的情況，也會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)其信任度下降[14]。上述多種因素自然導(dǎo)致臨八博士溝通能力的欠缺。而非臨八博士通過5年的臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)，再加上至少5年(碩博連讀)的醫(yī)學(xué)經(jīng)歷，有的人甚至是工作多年以后再返校攻讀博士，接觸臨床的機(jī)會(huì)以及面對(duì)的患者自然比臨八博士多，溝通經(jīng)驗(yàn)及技巧也相應(yīng)獲取更多。目前，醫(yī)患關(guān)系仍未見明顯緩和，患者自我保護(hù)意識(shí)明顯增強(qiáng)，人際溝通能力在臨床工作因此顯得尤為重要。但在學(xué)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通能力相關(guān)課程的重視程度低，對(duì)課程內(nèi)容提不起興趣，也導(dǎo)致了這方面能力的缺失[15]。

3.4 部分臨八博士工作滿意度較低，其心理狀況值得關(guān)注

在“核心價(jià)值觀與醫(yī)師職業(yè)能力素養(yǎng)方面”，不管是一級(jí)指標(biāo)還是二級(jí)指標(biāo)均在此次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)明顯差距。但有研究指出，臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)由于是從本科教育直接攻讀博士，最初的學(xué)醫(yī)選擇受到了家庭、同學(xué)、老師、親友、甚至高考分?jǐn)?shù)等多方面影響，目前部分臨八博士的工作滿意度較低，有人甚至放棄了醫(yī)療行業(yè)[16-17]。因此在核心價(jià)值觀與醫(yī)師職業(yè)能力素養(yǎng)方面，仍然值得注意。

3.5 臨八博士的科研訓(xùn)練目標(biāo)與實(shí)際評(píng)價(jià)較一致

“教學(xué)與科研能力”分別作為一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)，未顯示出明顯差距或沒有明顯的傾向性。但在二級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)中，大部分被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為臨八博士的“綜述學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，傳播和應(yīng)用知識(shí)方面”能力優(yōu)于非臨八博士，其可能與八年制學(xué)生的科研訓(xùn)練目標(biāo)有關(guān)，強(qiáng)調(diào)提高學(xué)生的問題解決、文獻(xiàn)檢索、批判性閱讀、數(shù)據(jù)收集和處理以及循證醫(yī)學(xué)技能[18]。

目前不少知名醫(yī)院在招聘應(yīng)屆畢業(yè)生時(shí)，仍將臨八博士單列招聘，顯示了對(duì)此類畢業(yè)生的重視。雖然臨八博士有較好的自身素質(zhì)、學(xué)習(xí)能力、教育背景等條件，但有調(diào)查顯示，當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)八年制博士畢業(yè)生職業(yè)發(fā)展?jié)摿Σ蛔悖欢ǔ潭壬戏从吵霎?dāng)前培養(yǎng)模式與培養(yǎng)目標(biāo)之間的差距[19]，因此建議各用人單位在招錄臨床醫(yī)學(xué)八年制博士后，根據(jù)實(shí)際情況做好此類人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，達(dá)到醫(yī)院與人才發(fā)展的雙贏結(jié)果。同時(shí)短期來看，由于學(xué)習(xí)時(shí)間的限制，魚和熊掌難以兼得，國(guó)家主管部門應(yīng)再次明確臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)：既然叫“臨床醫(yī)學(xué)”，是重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力以滿足畢業(yè)后臨床工作的基本需求？還是由于科研訓(xùn)練時(shí)間不可逆，在學(xué)習(xí)階段強(qiáng)調(diào)科研訓(xùn)練？從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，臨床醫(yī)學(xué)八年制教育作為我國(guó)醫(yī)學(xué)精英教育的重點(diǎn)，應(yīng)逐步與國(guó)際先進(jìn)的醫(yī)學(xué)博士(MD)教育接軌，圍繞國(guó)際先進(jìn)的醫(yī)師崗位勝任力維度建立教學(xué)目標(biāo)考核評(píng)價(jià)體系，培養(yǎng)真正與國(guó)際接軌的醫(yī)學(xué)精英人才。