李倩 寇妍妍

血栓彈力圖是最近幾年廣泛應(yīng)用于手術(shù)室及重癥監(jiān)護(hù)室等臨床科室的一種對患者凝血功能檢測的方式,能動(dòng)態(tài)連續(xù)、全面地反映血栓形成全過程,具有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能［1］。重型顱腦創(chuàng)傷患者由于存在意識障礙和長期臥床休息、脫水治療、中心靜脈置管等多種因素,易發(fā)生深靜脈血栓。深靜脈血栓形成是由于血液凝固或深靜脈某些物理成分異常凝固引起的靜脈回流障礙,常見于下肢［2］。深靜脈血栓形成的典型癥狀包括患者下肢廣泛腫脹、皮膚溫度降低,局部壓痛后影響患者肢體功能。但深靜脈血栓患者中只有2%～5%有臨床癥狀,而一旦深靜脈血栓脫落會(huì)導(dǎo)致肺栓塞,危及患者生命［3］。因此,如何對患者血液高凝狀態(tài)進(jìn)行快速檢測,減少患者深靜脈血栓形成的幾率,預(yù)防患者肺栓塞,顯得尤為重要。作者對血栓彈力圖和凝血檢測對顱腦創(chuàng)傷患者的意義進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月～2020年9月在沈陽七三九醫(yī)院就診的70例顱腦創(chuàng)傷患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組35例。對照組中男19例,女16例；年齡53～74 歲,平均年齡（62.26±3.94）歲。試驗(yàn)組中男18例,女17例；年齡54～75 歲,平均年齡（63.00±4.00）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡35～77 歲,顱骨廣泛骨折,存在顱內(nèi)血腫,昏迷＞6 h,存在意識障礙,體溫、呼吸及脈搏等指標(biāo)正常；患者除顱腦創(chuàng)傷外均無其他重要部位損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病,或存在凝血功能不全患者；存在嚴(yán)重心肺功能不全,或存在凝血功能不全的患者；使用過對凝血系統(tǒng)有影響藥物的患者。

1.2 方法 患者均接受急診開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前進(jìn)行頭顱CT 檢查后確定顱內(nèi)血腫位置及選擇合適的手術(shù)方式。對患者行深靜脈置管術(shù)后進(jìn)行靜脈血氧飽和度監(jiān)測,并進(jìn)行血壓監(jiān)測。平均動(dòng)脈壓維持在80～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,中心靜脈壓維持在6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。對照組術(shù)前以及術(shù)后應(yīng)用凝血指標(biāo)檢測,根據(jù)凝血指標(biāo)對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性和術(shù)后治療。試驗(yàn)組于術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行血栓彈力圖聯(lián)合凝血指標(biāo)檢測,根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果進(jìn)行低分子肝素鈣處理。血栓彈力圖參數(shù)包括：凝血反應(yīng)時(shí)間（R）是能反映患者凝血因子的指標(biāo),正常值為5～10 min；凝血形成時(shí)間（K）正常值為1～3 min；凝固角（Angle）為患者血栓形成點(diǎn)到圖中曲線的最大弧度值,正常值為53～72°；最大振幅（Ma）反映其血栓形成的最大硬度,主要取決于患者血小板的質(zhì)量和密度,正常值為50～70 mm。當(dāng)患者R＜5 min、K＜1 min、Angle＞72°、Ma＞70 mm 時(shí),術(shù)前皮下注射低分子肝素鈣4100 U,術(shù)后根據(jù)血栓彈力圖檢測結(jié)果繼續(xù)皮下注射低分子肝素鈣,1 次/d,直到血栓彈力圖正常為止。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)前后PT、APTT、TT、FIB 及臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①臨床療效采用格拉斯哥預(yù)后評分進(jìn)行判定?；謴?fù)良好：患者恢復(fù)基本正常,但有輕微運(yùn)動(dòng)障礙；輕度殘疾：患者可以獨(dú)立生活,可以在有安全措施的情況下工作；嚴(yán)重殘疾：患者清醒,但在日常生活中需要護(hù)理；植物生存：患者僅有最小反應(yīng),即僅能隨著睡眠/清醒周期,眼睛能睜開［4］?？傆行?（恢復(fù)良好+輕度殘疾）/總例數(shù)×100%。②術(shù)后并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、肺水腫、肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前凝血指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組患者PT、APTT、TT、FIB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前凝血指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者術(shù)前凝血指標(biāo)比較（）

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)比較 術(shù)后,試驗(yàn)組患者PT、APTT、TT 長于對照組,FIB 水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者臨床總有效率為68.57%,高于對照組的42.86%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.43%,低于對照組的68.57%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),30%～70%的重型顱腦創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能問題,臨床以往對圍手術(shù)期此類患者凝血功能障礙的治療大多是憑借臨床經(jīng)驗(yàn)。從臨床既往治療結(jié)果來看,臨床效果較差。大多數(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肢體癱瘓和長期昏迷等并發(fā)癥,且易發(fā)生深靜脈血栓［5］。對重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后采取包括抬腿、按摩和抗壓力泵等物理預(yù)防措施和采用肝素抗凝治療,對深靜脈血栓形成具有明顯的臨床療效。然而,關(guān)于其劑量的研究,目前臨床沒有統(tǒng)一依據(jù),缺乏有效的參照指標(biāo),這可能會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)凝血是一個(gè)復(fù)雜的生理過程,臨床傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)只能反映部分凝血過程,因此很難了解患者凝血機(jī)制［6］。有研究顯示,重型顱腦創(chuàng)傷患者凝血檢測顯示患者趨于高凝狀態(tài)［7］。但是單純凝血指標(biāo)檢測并不能指導(dǎo)臨床用藥。血栓彈力圖能更好地反映外傷性凝血病的病因,對臨床對癥治療尤其對凝血因子的早期輸注具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究分析在動(dòng)態(tài)監(jiān)測重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后凝血功能下給予患者對癥治療的臨床價(jià)值以及其對預(yù)后的意義［8］。本研究表明重型顱腦創(chuàng)傷患者凝血狀態(tài)以高凝狀態(tài)為主,其原因可能是患者受到創(chuàng)傷后其凝血系統(tǒng)出現(xiàn)異常,臨床通過血栓彈性圖可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者從凝血酶原激活,到最終出現(xiàn)凝血反應(yīng)的全過程。傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)只能監(jiān)測患者凝血反應(yīng)的終點(diǎn),不能準(zhǔn)確反映患者凝血過程中相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化,相比之下,血栓彈性圖具有更高的靈敏度。低分子肝素鈣是一種由普通肝素解聚而成的藥物,具有抗凝因子活性的作用,并且對凝血酶等凝血因子的影響很小。此外,在正常預(yù)防劑量下,它不會(huì)顯著改變APTT。兩組均無出血癥狀,提示在血栓彈力圖指導(dǎo)下應(yīng)用低分子肝素鈣可以顯著降低該類型損傷患者深靜脈血栓形成的可能,而不會(huì)增加患者意外出血的風(fēng)險(xiǎn)［9］。一項(xiàng)針對來自外來創(chuàng)傷協(xié)會(huì)患者數(shù)據(jù)的多中心回顧性研究試驗(yàn)表明,腹部鈍性損傷是導(dǎo)致顱內(nèi)出血患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成時(shí)具有顯著療效［10］。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后,試驗(yàn)組患者PT、TT、APTT 長于對照組,FIB 水平低于對照組,臨床總有效率高于對照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組通過血管彈力圖早期持續(xù)應(yīng)用低分子肝素可以減少術(shù)后深靜脈血栓形成、肺水腫、肺栓塞的發(fā)生,提高臨床療效。因此早期預(yù)防是安全的,并且通過血管彈力圖可以對每例患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。

綜上所述,與傳統(tǒng)凝血檢測相比,血栓彈力圖能動(dòng)態(tài)地反映凝血全過程,能更有效地反映顱腦創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài),同時(shí)配合肝素治療,可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,值得在臨床廣泛應(yīng)用。