鮑龍海

研究表明［1］,目前胃腸疾病的常見(jiàn)診斷手段是胃腸鏡檢查,對(duì)診斷腸息肉、克羅恩病等病癥有積極作用,但傳統(tǒng)胃腸鏡檢查的侵入性較強(qiáng),檢查時(shí)患者易有疼痛、嘔吐等不適,對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)造成影響,也會(huì)引起機(jī)體發(fā)生疼痛、腹脹、血壓升高等副作用,影響預(yù)后、臨床應(yīng)用受限。周俊輝等［2］證實(shí),目前常見(jiàn)的麻醉方案是舒芬太尼、丙泊酚,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好,但用藥后仍有劑量大、麻醉效果欠佳等不足,仍會(huì)抑制呼吸功能引起副反應(yīng),應(yīng)用受限,因此納布啡順勢(shì)出現(xiàn),其是嗎啡類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥,可拮抗μ 受體、發(fā)揮鎮(zhèn)靜止痛作用,對(duì)呼吸抑制作用小、可降低呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn),保證患者用藥安全性、合理性,鑒于此,本文選擇分析2019年1月～2020年8月收治的80例患者為對(duì)象,研究老年無(wú)痛胃腸鏡檢查患者采用麻醉的價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集本院2019年1月～2020年8月收治的80例老年無(wú)痛胃腸鏡檢查患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究,患者簽字確認(rèn)知情同意書(shū),經(jīng)倫理委員會(huì)審批,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組,每組40例。觀察組中男22例、女18例；年齡61～82 歲,平均年齡（71.32±5.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)（23.32±5.17）kg/m2；體重56～78 kg,平均體重（66.28±4.23）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)10例；文化程度：初中及以下15例,高中13例,大專(zhuān)及以上12例。對(duì)照組中男23例、女17例；年齡62～85 歲,平均年齡（71.49±5.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)（23.12±5.24）kg/m2；體重54～72 kg,平均體重（66.01±4.12）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)11例；文化程度：初中及以下18例,高中14例,大專(zhuān)及以上8例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院后均行無(wú)痛胃腸鏡檢查、能耐受［3］；②呼吸道通暢、重要臟器正常；③年齡≥60 歲、體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2；④ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤既往無(wú)嚴(yán)重腦血管病史；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重直腸、肛門(mén)狹窄；②伴肛裂或肛膿腫；③癌癥晚期、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；④器質(zhì)性病變、惡性腫瘤；⑤重癥高鉀血癥、糖尿?。虎揲L(zhǎng)期依賴鎮(zhèn)靜催眠、阿片類(lèi)藥物；⑦伴重度放射性腸炎、結(jié)腸炎；⑧心功能分級(jí)3～4 級(jí)；⑨用藥禁忌、嚴(yán)重精神障礙；⑩中途退出研究。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前叮囑保持禁水6 h、禁食8 h,術(shù)前均未用藥,待患者到手術(shù)室后,提供鼻導(dǎo)管吸氧、控制氧流量為2 L/min,外周靜脈通道開(kāi)放,利用心電監(jiān)護(hù)儀（東莞市健威醫(yī)療器械有限公司,型號(hào)PM-9000型）監(jiān)測(cè)MAP、RR、SpO2、心電圖等,若患者體征平穩(wěn),行以下麻醉用藥。

對(duì)照組給予舒芬太尼+丙泊酚復(fù)合麻醉：予以靜脈注射0.1 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：1 ml∶50 μg）,60 s 內(nèi)注射完成,用藥5 min后,靜脈注射1.0 mg/kg丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079,規(guī)格：10 ml∶0.1 g）,鏡檢期間,控制丙泊酚泵注速度為4～6 mg/（kg·h）。

觀察組給予納布啡+丙泊酚復(fù)合麻醉：予以靜脈注射0.1 mg/kg 納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127,規(guī)格：2 ml∶20 mg）,60 s 注射完成,用藥5 min 后,靜脈注射1.0 mg/kg 丙泊酚,鏡檢時(shí)控制丙泊酚泵注速度4～6 mg/（kg·h）。

兩組患者鏡檢時(shí),若有體動(dòng)反應(yīng),單次追加10 mg丙泊酚,待患者無(wú)睫毛反射,開(kāi)展無(wú)痛胃腸鏡檢查?；颊呔邮軣o(wú)痛胃腸鏡（日本Olympus 公司,CV240 型）檢查,①若有體動(dòng)反應(yīng)出現(xiàn),對(duì)丙泊酚泵注速率作調(diào)整；②若患者SpO2≤90%,將其下頜托起提供面罩吸氧,必要時(shí)提供氣管插管、機(jī)械通氣；③與基礎(chǔ)值比較,若患者M(jìn)AP 降低幅度≥30%,提供5 mg 麻黃堿（蘭州佛慈制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H62020488,規(guī)格：25 mg）,HR≤55 次/min,提供0.3 mg 阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H43020586,規(guī)格：0.3 mg×100片）,術(shù)后將患者送往麻醉恢復(fù)室觀察體征,待體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰,也無(wú)副作用出現(xiàn)方可離開(kāi)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征：記錄T0、T1、T2、T3、T4的MAP、HR、RR、SpO2水平。②臨床指標(biāo)：測(cè)評(píng)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（靜脈用藥丙泊酚至無(wú)睫毛反射時(shí)間）、檢查操作時(shí)間（置入內(nèi)鏡至拔出時(shí)間）、麻醉蘇醒時(shí)間（結(jié)束檢查至睜眼時(shí)間）、麻醉恢復(fù)時(shí)間（定向力恢復(fù)、自我名字能上報(bào)）及丙泊酚劑量。③疼痛閾值：參考VAS 評(píng)分［4］,分值范圍0～10 分,輕度≤3 分,中度4～6 分,重度≥7 分,得分越低疼痛更輕。④鎮(zhèn)靜程度：參考Ramsay 評(píng)分［5］,采用6 級(jí)評(píng)分法表示,1 分：清醒、焦慮緊張；2 分：基本清醒合作；3 分：清醒、命令時(shí)有反應(yīng)；4 分：輕度睡眠,眉間輕叩有反應(yīng)；5 分：睡眠,眉間輕叩反應(yīng)不敏捷；6 分：睡眠,眉間輕叩無(wú)反應(yīng)。得分越低越好,待患者麻醉清醒5、30 min 評(píng)價(jià)。⑤術(shù)畢不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、呼吸抑制（SpO2≤90%、RR≤10 次/min）及躁動(dòng)不安等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻生命體征比較 兩組患者在T0～T4時(shí)的MAP、HR、RR、SpO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T2～T4時(shí)HR 水平均高于本組T0時(shí),T1～T3時(shí)MAP 水平和T1時(shí)HR 水平均低于本組T0時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)刻生命體征比較（）

表1 兩組不同時(shí)刻生命體征比較（）

注：與本組T0 時(shí)比較,aP＜0.05

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組麻醉誘導(dǎo)、檢查操作、麻醉蘇醒、麻醉恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組丙泊酚劑量（145.36±12.58）mg 少于對(duì)照組的（189.22±16.53）mg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組VAS、Ramsay 評(píng)分比較 觀察組患者清醒5、30 min 的VAS、Ramsay 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS、Ramsay 評(píng)分比較（,分）

表3 兩組VAS、Ramsay 評(píng)分比較（,分）

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組術(shù)畢不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)畢不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%明顯低于對(duì)照組的25.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)畢不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

目前常見(jiàn)的診療方式是無(wú)痛胃腸鏡檢查,患者在對(duì)癥檢查時(shí)多處在淺麻醉狀態(tài),機(jī)體受檢查刺激,呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等功能明顯異常,且此項(xiàng)檢查是侵入性操作,檢查時(shí)刺激患者胃腸,誘導(dǎo)交感神經(jīng)過(guò)度興奮,誘發(fā)機(jī)體躁動(dòng)不安、高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩及惡心嘔吐等應(yīng)激反應(yīng),尤其老年群體耐受度較差、發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)更重,影響患者手術(shù)效果,因此劉理元［6］證實(shí),予以無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí),合理應(yīng)用麻醉技術(shù),可為麻醉師提供便利,提高患者檢查耐受度、保證檢查順利開(kāi)展,結(jié)合實(shí)際,盡量選擇抑制循環(huán)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)較輕微的麻醉藥,必要時(shí)提供聯(lián)合用藥,發(fā)揮協(xié)同輔助作用機(jī)制,避免機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),降低藥物副作用風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后,達(dá)到遠(yuǎn)期療效機(jī)制。

研究報(bào)道［7］,丙泊酚+納布啡靜脈全身麻醉能提高檢查患者的麻醉效果,兩者均是常見(jiàn)麻醉藥,聯(lián)合用藥可發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)、相輔相成,保證麻醉流程順利進(jìn)行,提高手術(shù)效果,滿足患者的麻醉需求,分析原因發(fā)現(xiàn)：①丙泊酚是臨床常見(jiàn)的輔助麻醉用藥,具有未積蓄、可控性良好、起效快及恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),經(jīng)靜脈用藥可緩解疼痛、應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,緩解患者接受胃腸鏡檢查時(shí)因咽部刺激引起的嗆咳、惡心等不適,但仍會(huì)干擾循環(huán)、呼吸系統(tǒng),增加用藥劑量,也會(huì)增加呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響患者對(duì)手術(shù)的耐受度、依從性,臨床應(yīng)用受限。②既往研究表明［8］,阿片類(lèi)藥物對(duì)呼吸抑制的作用較強(qiáng),此藥對(duì)μ 受體的親和力較高,在腦干區(qū)域的呼吸中樞發(fā)揮作用,κ 受體在皮層區(qū)域廣泛分布,參與調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫、鎮(zhèn)痛等作用機(jī)制,納布啡是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,也是μ 受體拮抗、κ 受體拮抗劑,具備激動(dòng)、拮抗雙向作用機(jī)制,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用較顯著,患者經(jīng)靜脈注射用藥后,不易發(fā)生副作用,可增強(qiáng)麻醉效果,且此藥能避免發(fā)生呼吸抑制,封頂作用較強(qiáng),機(jī)體基本無(wú)心血管副作用出現(xiàn)。其次,納布啡用藥后,起效時(shí)間是3 min,具有起效快、副作用少等優(yōu)勢(shì),臨床在中重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用廣泛,因此聯(lián)合上述兩種藥物進(jìn)行麻醉,可保證患者檢查時(shí)安全及舒適,緩解疼痛、應(yīng)激反應(yīng),減少呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,具有實(shí)踐價(jià)值［9］。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),無(wú)痛胃腸鏡檢查期間,單純予以患者丙泊酚麻醉用藥,自身并未發(fā)揮鎮(zhèn)痛機(jī)制,但聯(lián)合納布啡用藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制較強(qiáng),因胃腸鏡檢查傷害性刺激較強(qiáng),聯(lián)合使用麻醉藥可發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),與舒芬太尼比較觀察,利于分析兩者用藥的療效、副作用等,保證檢查流程順利進(jìn)行,可達(dá)到研究意義。

本次研究結(jié)果示：①兩組患者在T0～T4時(shí)的MAP、HR、RR、SpO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T2～T4時(shí)HR 水平均高于本組T0時(shí),T1～T3時(shí)MAP水平和T1時(shí)HR 水平均低于本組T0時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表示納布啡用藥可維持麻醉深度、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),利于推動(dòng)手術(shù)順利進(jìn)行。②兩組麻醉誘導(dǎo)、檢查操作、麻醉蘇醒、麻醉恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組丙泊酚劑量（145.36±12.58）mg 少于對(duì)照組的（189.22±16.53）mg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表示納布啡麻醉可提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,發(fā)揮自身用藥機(jī)制,減少丙泊酚劑量,促進(jìn)患者術(shù)后盡早蘇醒。③觀察組患者清醒5、30 min 的VAS、Ramsay 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表示納布啡用藥能緩解疼痛,提高鎮(zhèn)靜效果,獲得患者青睞、認(rèn)可。④觀察組術(shù)畢不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%明顯低于對(duì)照組的25.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本文與羅敏等［10］的研究結(jié)論相似,因此納布啡+丙泊酚麻醉可發(fā)揮相輔相成機(jī)制,提供適宜麻醉深度,對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制,且靜脈注射舒芬太尼起效時(shí)間是2 min,靜脈用藥納布啡起效時(shí)間是5 min,兩者均能發(fā)揮鎮(zhèn)痛機(jī)制,緩解丙泊酚引起的副作用,且全身麻醉患者術(shù)后最常見(jiàn)的副作用是蘇醒期躁動(dòng),分析誘因與疼痛刺激、全身麻醉藥殘留有關(guān),因此提供納布啡用藥可發(fā)揮鎮(zhèn)靜機(jī)制,保證麻醉用藥安全性,提高麻醉療效,效果較理想。

綜上所述,老年無(wú)痛胃腸鏡檢查患者行納布啡+丙泊酚靜脈全身麻醉能穩(wěn)定生命體征,減少丙泊酚劑量,保證麻醉用藥安全,可在臨床推廣應(yīng)用。