田松朝，王勝男，馮莉娟，董歌，馬興洲，崔會青

（新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.急診科，河南 新鄉(xiāng)453800，；3.中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000；4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453003）

急性腦梗死約占全部腦卒中的80%，其發(fā)病后容易引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效方法，但其對于發(fā)病時間＞4.5 h 患者并不適用［1］。臨床對于靜脈溶栓禁忌癥或超時間窗的急性腦梗死患者多采用積極強(qiáng)化抗血小板治療，其治療關(guān)鍵為改善腦血流循環(huán)以減少神經(jīng)功能缺損。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)強(qiáng)化抗血小板治療后仍約有20%患者可發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死，其重度致殘和病死率增加約4 倍。

替羅非班是一種GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，其血藥濃度時間短、抗栓作用顯著，而且極少引起嚴(yán)重的血小板減少癥［2］。本文選取急性腦梗死患者作為研究對象，探討替羅非班的輔助治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2020 年12 月新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院收治的90 例急性腦梗死患者，根據(jù)是否早期采用替羅非班分為觀察組50 例和對照組40 例。對照組男性23 例，女性17 例；年齡56～75 歲，平均（66.13±8.74）歲；發(fā)病至入院時間7～22 h，平均（11.45±3.83）h；梗死灶分布：腦干11 例，左/右側(cè)基底核區(qū)29 例；合并高血壓19 例，糖尿病12 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。? 例。觀察組男性26 例，女性24 例；年齡55～75 歲，平均（65.34±9.38）歲；發(fā)病至入院時間8～21 h，平均（11.26±3.74）h；梗死灶分布：腦干18 例，左/右側(cè)基底核區(qū)32 例；合并高血壓24 例，糖尿病15 例，冠心病11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診梗死病灶，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其家屬知情同意；③發(fā)病時間＞4.5 h；④年齡18～75 歲；⑤近1 個月內(nèi)未行強(qiáng)化抗血小板或動脈溶栓治療；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗血小板治療禁忌癥；②存在顱內(nèi)占位、腦出血等；③既往開顱手術(shù)史；④腦供血大動脈重度狹窄或閉塞；⑤合并有阿爾茨海默癥或有明顯的精神異常；⑥伴有合并有惡性腫瘤；⑦伴有心、肝、腎等重要器官功能不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療：患者入院后臥床休息，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、維持電解質(zhì)平衡、吸氧、調(diào)脂等治療。在此基礎(chǔ)上雙聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林，100 mg/次，1 次/d?？诜蛩釟渎冗粮窭灼状蝿┝繛?00 mg，1 次/d；之后75 mg/d，1 次/d。合并癥視情況給予對癥治療，治療過程中密切觀察臨床癥狀。

1.2.2 觀察組 早期采用替羅非班治療：鹽酸替羅非班注射液［商品名：欣維寧，遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字20011165，規(guī)格：100 mL×支（片）］靜脈泵注。首次劑量為0.4 μg/（kg·min），于30 min 內(nèi)輸注完成；然后按照0.1 μg/（kg·min）劑量持續(xù)給藥24 h；最后4 h 口服阿司匹林、氯吡格雷，劑量同對照組。其他治療方法亦同對照組，兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）進(jìn)行評價，選擇治療前和治療后24 h、48 h、14 d 等4 個時間點。該評分共包括15 項內(nèi)容，總分為42 分。分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能越差，每增加1 分，預(yù)后良好的可能性降低17%。

1.3.2 腦血流灌注 于治療前和治療2 周后（同一時間點）采用床旁彩色多普勒超聲儀檢測患者腦血流灌注情況，指標(biāo)包括平均血流量、腦血容量、腦血流峰值時間。

1.3.3 凝血功能 于治療前和治療2 周后（同一時間點）采集患者的外周靜脈血檢測凝血功能，指標(biāo)包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及纖維蛋白原（FIB）。于新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院檢驗科嚴(yán)格遵循實驗室及儀器操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS 評分比較

兩組治療前和治療24 h 的NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療48 h 和14 d 的NIHSS 評分較同一時間段的對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS 評分比較（±s,分）

表1 兩組治療前后NIHSS 評分比較（±s,分）

2.2 兩組治療前后腦血流灌注情況比較

兩組治療前平均血流量、腦血容量、腦血流峰值時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療14 d 平均血流量、腦血容量、腦血流峰值時間較對照組改善更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流灌注情況比較（±s）

表2 兩組治療前后腦血流灌注情況比較（±s）

2.3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

兩組治療前ATPP、PT、FIB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療14 d 的ATPP、PT、FIB 水平較對照組改善更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

3 討論

流行病學(xué)的統(tǒng)計顯示，隨著世界人口老齡化進(jìn)程的加快和人民生活方式的轉(zhuǎn)變，腦卒中的發(fā)病率逐漸上升，特別是急性腦梗死發(fā)病急、進(jìn)展快，其致殘率和致死率較高［3］。大腦動脈粥樣硬化是急性腦梗死的病理基礎(chǔ)，而血小板激活、黏附、聚集是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)［4］?？寡“逯委煄椭X梗死患者恢復(fù)腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶，減輕神經(jīng)功能缺損，減少疾病對患者的危害。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分急性腦梗死患者即使經(jīng)強(qiáng)化抗血小板治療后，仍然會由于血栓形成、腦水腫、血管再閉塞，導(dǎo)致病情進(jìn)行性發(fā)展，影響預(yù)后。替羅非班是一種抗血小板聚集性藥物，其對血小板聚集的抑制具有特異性，而且起效快［5］，目前在急性冠狀動脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中應(yīng)用較為廣泛。

本研究結(jié)果顯示，采用替羅非班輔助治療后的觀察組患者APTT、PT、FBG 水平較對照組改善更好，比較有差異。徐福祿［6］的研究表明，替羅非班能夠顯著改善PCI 治療ST 段抬高型心肌梗死患者的凝血功能，提升血流灌注，并認(rèn)為這是患者預(yù)后得以改善的重要原因。鄒興菊等［7］研究表明，替羅非班能夠顯著改善靜脈榮帥治療后神經(jīng)功能惡化的腦梗死患者的FIB，這可能與替羅非班發(fā)揮抗血栓作用是通過阻斷FIB 依賴性血小板聚集通路有關(guān)。急性腦梗死患者一般處于高凝狀態(tài)，腦內(nèi)血流灌注受到影響，進(jìn)而損傷腦組織。采用替羅非班輔助治療后，患者的凝血功能指標(biāo)得到了顯著改善。有研究認(rèn)為，替羅非班能夠抑制凝血酶的活化，進(jìn)而緩解腦梗死患者的高凝狀態(tài)，促進(jìn)腦部血液流通，改善腦部缺血缺氧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［8］。本研究結(jié)果顯示，采用替羅非班輔助治療后患者的腦血流灌注狀態(tài)改善更好，這與陳勛等［9］的研究結(jié)果一致。這可能與替羅非班具有較強(qiáng)的抗血小板作用有關(guān)，其可減少血小板釋放5-羥色胺，改善局部腦血管的痙攣和缺血程度，而且該藥物還能分解新鮮血栓，進(jìn)而促進(jìn)腦部血液流通。

本研究結(jié)果還顯示，采用替羅非班輔助治療的患者治療48 h 和14 d 的神經(jīng)功能好于雙聯(lián)抗血小板治療。葉端玲等［10］研究報道，替羅非班無論是對于單純阿司匹林還是雙聯(lián)抗血小板治療，均能提高腦梗死患者的神經(jīng)功能改善效果，與本研究結(jié)論基本一致。阿司匹林和氯吡格雷具有良好的抗血小板聚集的效果，兩者主要作用于血小板聚集的中間途徑；而替羅非班作用于血小板聚集的最終途徑，其聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療可覆蓋所有導(dǎo)致血小板狙擊的信號通路，進(jìn)而發(fā)揮了更好的治療效果。替羅非班的應(yīng)用更好的改善了患者的凝血功能和腦血流灌注狀態(tài)，保護(hù)了患者的神經(jīng)功能。

綜上所述，替羅非班輔助治療急性腦梗死能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能，其可能與改善了患者的腦血流灌注狀況及凝血功能指標(biāo)有關(guān)。