程道林,韓 爽,王旭明,徐浩宇,李國軍,金志全,畢鄭剛,邵 明

骨盆骨折的發(fā)生率占全身骨折的3%，而骨盆前環(huán)骨折占骨盆不穩(wěn)定性骨折的75%[1-3]。改良Stoppa入路和髂腹股溝入路的骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是治療骨盆前環(huán)骨折的常見術(shù)式[4-6]。2014年1月～2019年1月，我科采用預(yù)彎鋼板+髂腹股溝入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)治療25例骨盆前環(huán)骨折患者，并與25例采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術(shù)的患者進(jìn)行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① X線、CT等影像學(xué)資料顯示骨盆前環(huán)骨的完整性或連續(xù)型中斷；② 患者均為同一術(shù)者主刀完成手術(shù)；③ 患者手術(shù)采用的內(nèi)固定及手術(shù)器械均由同一廠家提供。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 陳舊骨盆前環(huán)骨折；② 合并髖臼等其他部位骨折；③ 術(shù)后失訪。

1.2 病例資料本組50例，男27例，女23例，年齡8～68歲。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組，每組25例。① 傳統(tǒng)手術(shù)組：采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術(shù)治療，男14例，女11例，年齡8～68(43.82±14.98)歲。骨折Tile分型：A型7例，B型13例，C型5例。受傷原因：重物砸傷4例，擠壓傷4例，高處墜落傷3例，跌倒傷4例，交通事故傷10例。② 微創(chuàng)手術(shù)組：采用預(yù)彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療，男13例，女12例，年齡15～65(42.13±12.84)歲。骨折Tile分型：A型6例，B型14例，C型5例。受傷原因：重物砸傷3例，擠壓傷3例，高處墜落傷3例，跌倒傷5例，交通事故傷11例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。傷后至手術(shù)時間5～8 d。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備完善影像學(xué)檢查，排除腹部臟器、下肢血管等損傷，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。微創(chuàng)手術(shù)組根據(jù)成人正常骨盆的形態(tài)，結(jié)合患者的損傷類型，運用折彎器等器械對鋼板進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎好的鋼板在正常成人骨盆模型上反復(fù)比對，爭取達(dá)到最大契合度，然后消毒備用。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥位，屈髖屈膝，充分放松髂腰肌及血管神經(jīng)束。① 傳統(tǒng)手術(shù)組：髂腹股溝入路，切口范圍為髂前上棘至恥骨聯(lián)合處，逐層切開，顯露骨折處，骨膜外剝離，充分保護(hù)血運，直視下利用點式復(fù)位鉗等復(fù)位工具進(jìn)行復(fù)位，克氏針臨時固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，將鋼板折彎并置入。見鋼板貼附滿意，恥骨聯(lián)合處鎖入2枚? 3.5 mm、長40 mm的鎖定螺釘固定；髂翼處鎖入3枚? 3.5 mm、長25 mm的鎖定螺釘固定，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意、固定可靠。② 微創(chuàng)手術(shù)組：髂腹股溝入路，在恥骨聯(lián)合處與髂前上棘處分別切開一個長度為3～5 cm的切口，充分顯露恥骨聯(lián)合位置，同時顯露單側(cè)髂前上棘以及下棘之間區(qū)域，用手指小心、輕柔分離兩個切口間的骨盆前環(huán)骨膜的上部。在分離貫通之后，利用頂棒等微創(chuàng)復(fù)位工具結(jié)合克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，并用克氏針臨時固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，置入術(shù)前粗略塑形過的骨盆重建鋼板，選擇直形或弧形動力加壓鋼板或鎖定加壓鋼板跨越骨折端固定。以術(shù)中患者的具體骨骼狀況進(jìn)行塑形微調(diào)，見鋼板貼附滿意，不苛求解剖復(fù)位，最大限度保護(hù)血運。恥骨聯(lián)合處鎖入2枚? 3.5 mm、長40 mm的鎖定螺釘固定；髂翼處鎖入3枚? 3.5 mm、長25 mm的鎖定螺釘固定，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意、固定可靠。兩組均放置負(fù)壓引流管。

1.5 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后第2天開始行功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)被動屈髖、屈膝鍛煉，屈髖≥90°、屈膝≥90°為及格，每日3次，每次≥30 min，動作要求輕柔，要充分考慮患者耐受程度。術(shù)后2周內(nèi)采取主動等長鍛煉，增強肌肉收縮協(xié)調(diào)性，主動背伸踝關(guān)節(jié)每日≥500次，減少下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險。術(shù)后2周后主動屈髖、屈膝、翻身鍛煉，以屈髖≥90°、屈膝≥90°為及格，每日3次，每次≥40 min，翻身活動以自主翻身為主，盡量向健側(cè)翻身。術(shù)后3周后可在床上采取≤90°的坐立，在能耐受的前提下盡量鼓勵半臥位，減少墜積性肺炎風(fēng)險。術(shù)后2～3個月攝X線片復(fù)查骨折愈合情況，患者逐步下床進(jìn)行站立及拄拐步行功能鍛煉，下床活動不限次數(shù)，鼓勵在家屬保護(hù)下逐步下床活動，以站立為主，增強肌肉協(xié)調(diào)性及平衡感，若無不適可逐步拄拐行走，重心放于健側(cè)，小步行走，動作輕柔，避免劇烈運動、患側(cè)過分承重。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～48個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度微創(chuàng)手術(shù)組短(少)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折復(fù)位、愈合情況術(shù)后攝X線片復(fù)查骨折復(fù)位情況：傳統(tǒng)手術(shù)組解剖復(fù)位11例，功能復(fù)位14例；微創(chuàng)手術(shù)組解剖復(fù)位9例，功能復(fù)位16例。兩組均在術(shù)后4～6周出現(xiàn)骨痂，術(shù)后8～12周骨痂逐漸消失，術(shù)后3個月骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后6例(6/25)出現(xiàn)并發(fā)癥：切口不愈合或延遲愈合5例，考慮原因為手術(shù)時間長、切口大；1例術(shù)后出現(xiàn)刀口血腫，考慮存在小血管遲發(fā)性出血的情況。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后3例(3/25)出現(xiàn)并發(fā)癥：均為切口不愈合或延遲愈合，考慮原因為切口小，鋼板置入過程中反復(fù)摩擦皮緣造成部分組織壞死。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)手術(shù)組低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.11，P<0.05)。

2.4 兩組療效比較末次隨訪時，采用Majeed評分評價臨床療效:傳統(tǒng)手術(shù)組優(yōu)13例，良10例，可1例，差1例，優(yōu)良率23/25;微創(chuàng)手術(shù)組優(yōu)14例，良9例，可2例，優(yōu)良率23/25;兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.423，P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)入路由于非手術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折存在大量的臥床并發(fā)癥，致殘率相對較高，目前手術(shù)已成為主流治療方式[5,7-9]。本研究采用的鎖定鋼板內(nèi)固定，其主流切口入路包括改良Stoppa入路和髂腹股溝入路[10]。髂腹股溝入路是骨盆骨折的標(biāo)準(zhǔn)前入路,術(shù)中直視下復(fù)位骨折并予以固定,但該入路需解剖股神經(jīng)血管束、髂腰肌以及子宮圓韌帶或精索等重要結(jié)構(gòu),稍有不慎,常會導(dǎo)致這些重要組織的損傷；而且骨盆前環(huán)形態(tài)不規(guī)則,鋼板塑形較為困難,需多平面的彎曲和扭轉(zhuǎn),手術(shù)操作相對復(fù)雜,存在螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)以及血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-13]。改良Stoppa入路適用于髖臼前壁和前柱骨折、前壁合并后半橫的骨折、雙柱骨折等多種類型的手術(shù)治療，是髖部手術(shù)中較為常見的入路方式[14]。但是由于手術(shù)切口較小,對于部分體型較大或肥胖患者,無法有效開展手術(shù)操作;且對于部分腹肌發(fā)達(dá)患者而言,必要時需切斷腹直肌以滿足手術(shù)操作需求。

3.2 髂腹股溝入路MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折本研究中，微創(chuàng)手術(shù)組采用髂腹股溝入路MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折，此技術(shù)相當(dāng)于髂腹股溝入路的微創(chuàng)入路。于恥骨聯(lián)合上方和髂前上棘處沿著髂腹股溝分別做小切口置入鎖定鋼板進(jìn)行固定。相較于傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，切口均位于安全區(qū)，無需暴露血管神經(jīng)束等危險區(qū)域，節(jié)省了顯露時間，不破壞骨折端處血運，減少了血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，對骨盆前環(huán)、髖臼關(guān)節(jié)面無明顯移位或輕度移位者、肥胖顯露困難者、多發(fā)傷需縮短手術(shù)時間減少手術(shù)創(chuàng)傷者均有良好的適用性[15]。術(shù)中患者仰臥位，屈膝屈髖，松弛髂腰肌及股管內(nèi)血管神經(jīng)束，采用髂腹股溝小切口入路的方式，用手指沿著恥骨支進(jìn)行鈍性分離，建立皮下隧道，在髂恥筋膜剝離開骨面后進(jìn)行操作，能夠減少對血管的損傷，可盡量避免傷害血管鞘，在患者后期康復(fù)過程中具有較為明顯的優(yōu)勢。用頂棒和鉤子等器械輔助復(fù)位，復(fù)位滿意后采用MIPPO置入鎖定鋼板，鋼板局部貼合度欠佳處可適當(dāng)微調(diào)，位置滿意后逐一旋緊螺絲進(jìn)行固定，恢復(fù)骨盆前環(huán)穩(wěn)定性。骨盆前環(huán)、髖臼關(guān)節(jié)面骨折移位明顯或粉碎性骨折若單純閉合復(fù)位效果不佳且骨膜下隧道剝離困難,剝離過程中可能造成骨折碎塊損傷血管、神經(jīng)的可能,可考慮行傳統(tǒng)髂腹股溝入路顯露骨折斷端,直視下操作以達(dá)到良好的復(fù)位效果。

3.3 MIPPO術(shù)前預(yù)彎鋼板的體會MIPPO對鋼板塑形要求相對較高，術(shù)前應(yīng)根據(jù)成人正常骨盆的形態(tài)，結(jié)合患者的損傷類型，運用折彎器等器械對鋼板進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎好的鋼板在正常成人骨盆模型上反復(fù)比對，爭取達(dá)到最大契合度，然后消毒備用。我們選用的是鎖定鋼板，利用釘與板之間的角向穩(wěn)定來固定骨折塊，不強求解剖復(fù)位，極大限度地保護(hù)血運，恢復(fù)骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。但是，患者存在個體差異，每個人骨盆形態(tài)都不完全一樣，術(shù)前預(yù)彎好的鋼板在患者骨盆前環(huán)上并不是百分百都能貼附，個別患者需要術(shù)中對鋼板進(jìn)行微調(diào)，微調(diào)用時一般不超過1 min。我們醫(yī)療組也曾應(yīng)用3D打印技術(shù)打印出患者的骨盆模型，根據(jù)模型來預(yù)彎鋼板。這樣相當(dāng)于給患者量身定做專屬的鋼板，術(shù)中應(yīng)用起來更加貼附。但是術(shù)前3D打印需要更長的準(zhǔn)備時間，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們并沒有將3D打印技術(shù)作為常規(guī)來應(yīng)用。

綜上所述，預(yù)彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療骨盆前環(huán)骨折療效良好，可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 患者，男，65歲，雙側(cè)骨盆前環(huán)骨折，采用預(yù)彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示骨盆雙側(cè)前環(huán)骨折合并右側(cè)髂骨翼骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好；D.術(shù)后3個月切口外觀，顯示愈合良好 圖2 患者，女，45歲，左側(cè)骨盆前環(huán)骨折，采用預(yù)彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示骨盆左側(cè)恥骨上下支骨折合并右側(cè)髂骨翼骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖3 患者，女，62歲，右側(cè)骨盆前環(huán)骨折，采用預(yù)彎鋼板+髂腹股溝入路MIPPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示骨盆右側(cè)恥骨上下支骨折合并右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖4 患者，男，66歲，右側(cè)骨盆前環(huán)骨折，采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術(shù)治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示骨盆右側(cè)恥骨上支骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對位良好，鋼板位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖5 患者，男，55歲，右側(cè)骨盆前環(huán)骨折，采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)骨盆多發(fā)骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對位尚可，鋼板位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好 圖6 患者，男，35歲，右側(cè)骨盆前環(huán)骨折，采用髂腹股溝入路傳統(tǒng)手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)骨盆前環(huán)骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對位尚可，鋼板位置良好；C.手術(shù)切口外觀；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，鋼板位置良好