田 野

肱骨髁上骨折占患兒肘關節(jié)損傷的50%～70%[1]，臨床最為常見的是Gartland Ⅱ型和Ⅲ型伸直型，采用閉合復位經(jīng)皮克氏針固定已成為一種安全、有效的治療方法[2]。但克氏針的置針方式尚未統(tǒng)一，一般采用內(nèi)外側交叉置針及橈側平行置針。有學者[3]認為，內(nèi)外側交叉置針出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的可能較大，為了避免其發(fā)生，可采用內(nèi)側小切口；另有學者[4]認為，橈側平行置針會有術后位置丟失的風險。2016年3月～2020年1月，我科采用內(nèi)外側交叉置針及橈側平行置針的方式治療88例肱骨髁上骨折患兒，本研究比較兩種置針方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：① 開放骨折；② 多發(fā)骨折；③ 合并內(nèi)臟及頭部損傷。本組88例，均為Gartland Ⅱ型或Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折，按照置針方式不同將患兒分為A組(采用內(nèi)外側交叉置針固定，44例)和B組(采用橈側平行置針固定，44例)。① A組：男28例，女16例，年齡2～11(7.4±1.3)歲。左側25例，右側19例。Gartland Ⅱ型24例(ⅡA型13例，ⅡB型11例)，Gartland Ⅲ型20例(ⅢA型10例，ⅢB型10例)。傷后至手術時間 2～48 h。② B組：男26例，女18例，年齡3～12(7.9±1.6)歲。左側23例，右側21例。Gartland Ⅱ型25例(ⅡA型15例，ⅡB型10例)，Gartland Ⅲ型19例(ⅢA型8例,ⅢB型11例)。傷后至手術時間2～48 h。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純貉雠P位。在甲狀腺及性腺保護好的前提下，助手固定骨折近端，術者將肘關節(jié)屈曲20°～40°牽引片刻，待肌肉松弛后伸直肘關節(jié)。若有骨折旋轉移位應先予以糾正。術者根據(jù)骨折移位方向，利用遠端對位近端的方法順勢屈曲肘關節(jié)，一般Gartland Ⅱ型骨折基本可以達到良好復位，Gartland Ⅲ型骨折需在屈曲肘關節(jié)時上提骨折遠端，助手下壓近端的方式下完成復位。用自制無菌布單臨時屈肘位固定。C臂機透視骨折端對位對線滿意后，助手一只手扶住骨折端，另一只手保持肘關節(jié)屈曲位，防止位置丟失，術者行微創(chuàng)穿針固定。① A組：采用橈側2枚克氏針及尺側1枚克氏針交叉固定，橈側打入克氏針時應觸摸好外髁，盡量在45°方向平行進針；尺側打入克氏針時需觸摸好內(nèi)上髁，在保護好尺神經(jīng)的前提下并向下輕度擠壓皮膚，按45°方向打入1枚克氏針與橈側形成交叉固定，如果患肢腫脹過高無法確定內(nèi)上髁時，可在體表做長約1 cm的小切口，確定好內(nèi)上髁位置及保護好尺神經(jīng)后再行穿針。② B組：采用橈側平行3枚克氏針固定，克氏針間距應相等，克氏針固定的總寬度至少要達到骨折端肱骨寬度的1/3。兩組置針應確保進針點充實，克氏針經(jīng)過骨折端且穿過對側骨皮質。C臂機透視確認骨折端對位對線良好，置針位置良好，被動活動骨折端無移位，針尾折彎加保護帽，屈肘<90°石膏固定。

1.3 術后處理術后當天患兒恢復知覺后行患肢手指的屈伸活動，一般術后1～2 d針尾換藥處置良好后即可出院。術后4～6周攝X線片復查，骨折達臨床愈合后先拆除石膏外固定，再拔除克氏針，并指導患兒行肘關節(jié)屈伸活動訓練。定期門診復查肘關節(jié)活動度及進行外觀評估。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，骨折臨床愈合時間，肘關節(jié)活動度，術中并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Flynn肘關節(jié)功能評定標準評價療效：優(yōu)——提攜角丟失0°～5°，肘關節(jié)屈伸受限0°～5°；良——提攜角丟失6°～10°，肘關節(jié)屈伸受限6°～10°；可——提攜角丟失11°～15°，肘關節(jié)屈伸受限11°～15°；差——提攜角丟失>15°，肘關節(jié)屈伸受限>15°。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間6～12(8.6±1.2)個月。① 手術時間、骨折臨床愈合時間：A組分別為25～60(35.6±8.9)min、3～6(5.6±2.5)周，B組分別為20～50(29.3±7.7)min、2～5(3.9±1.8)周，兩項指標B組均明顯短于A組(P<0.05)。② 術后6個月肘關節(jié)活動度：前臂旋前、旋后活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；屈曲、伸直活動度B組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；見表1。③ 末次隨訪時采用Flynn肘關節(jié)功能評定標準評價療效：A組優(yōu)30例,良8例,可6例，優(yōu)良率86.36%；B組優(yōu)36例,良6例,可2例，優(yōu)良率95.45%；優(yōu)良率B組明顯高于A組(P<0.05)。④ 術中并發(fā)癥發(fā)生情況：A組2例出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，術后及時拔除克氏針后逐漸恢復；兩組均未發(fā)生肘內(nèi)外翻畸形、復位丟失、感染等并發(fā)癥。

兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折治療方式的選擇① 手法復位石膏或夾板外固定。無論是疼痛復位還是無痛復位，患兒都會出現(xiàn)骨折端復位丟失，需要多次復位及攝X線片復查，雖不會感染但骨折愈合后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形概率較大，嚴重的后期可能需要截骨矯形。但對于Gartland Ⅰ型及Gartland ⅡA型骨折此方法是治療首選。② 閉合復位內(nèi)外側交叉克氏針固定。從開始的2枚克氏針固定發(fā)現(xiàn)術后骨折端位置丟失，逐漸發(fā)展為3枚克氏針固定，穩(wěn)定性雖然加強了，但仍會出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，特別是在腫脹嚴重和內(nèi)側打入2枚克氏針的情況下?？刹扇?nèi)側小切口進入，但增加了發(fā)生創(chuàng)傷和感染的概率。③ 閉合復位橈側平行或分散克氏針固定。可降低發(fā)生尺神經(jīng)損傷概率，且3枚克氏針固定更牢固，術后并發(fā)癥較少。④ 切開復位克氏針固定。常用于手法復位失敗或者合并嚴重的血管神經(jīng)損傷患兒。但有術后增加感染概率、功能鍛煉困難及切口不美觀等缺點。

表1 術后6個月兩組肘關節(jié)活動度比較

圖1 患兒，女，6歲，左側肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ B型，采用橈側平行置針固定 A.術前大體外觀，肘關節(jié)畸形，皮下可見血皰形成；B.術前X線片，顯示骨折端旋轉移位，骨折遠端向橈后側移位；C.術后X線片，顯示骨折對位對線良好，橈側平行克氏針固定良好；D.術后5周X線片，顯示骨折端愈合良好，已達臨床愈合，可見連續(xù)骨痂通過骨折端；E.術后5周拔除克氏針后大體外觀，顯示術區(qū)克氏針留下較小針眼，肘關節(jié)屈伸活動部分受限；F.術后6個月大體外觀，與右側比較，左側肘關節(jié)屈伸活動基本恢復正常 圖2 患兒，女，8歲，右側肱骨髁上骨折，Gartland ⅡB型，采用內(nèi)外側交叉置針固定 A.術前大體外觀，肘關節(jié)腫脹，皮下可見大面積淤青；B.術前X線片，顯示右側肱骨髁上骨折，骨折遠端向橈后側移位；C.術后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)外側交叉克氏針固定良好；D.術后5周拔除克氏針后大體外觀，肘關節(jié)屈伸活動部分受限；E.術后6個月大體外觀，與左側比較，右側肘關節(jié)屈伸活動基本恢復正常

3.2 不同置針方式的優(yōu)、缺點比較隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和手術技術的提高，采用閉合復位克氏針固定治療已成為治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法，特別適用于GartlandⅡB型和Gartland Ⅲ型骨折，但置針方式尚未統(tǒng)一。Sodhai et al[5]認為交叉克氏針固定能夠提供較強的穩(wěn)定性，但有尺神經(jīng)損傷的可能。Suganuma et al[6]認為交叉克氏針固定和單純橈側克氏針固定出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的概率比較差異無統(tǒng)計學意義，且提供給骨折端的機械力相等。本研究中，手術時間、骨折臨床愈合時間B組均明顯短于A組，表明橈側平行置針操作簡單，可節(jié)省尋找尺神經(jīng)的時間，置入克氏針時可相互參照，縮短了手術時間。術后6個月肘關節(jié)屈曲、伸直活動度兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時采用Flynn肘關節(jié)功能評定標準評價的優(yōu)良率B組明顯高于A組(P<0.05)?？紤]原因是橈側平行置針固定更符合肱骨遠端生理結構，更利于骨折的臨床愈合，在提供堅強固定的同時力臂更傾向于橈側柱，能有效避免發(fā)生肘內(nèi)翻，且克氏針取出后體表針眼很細微，對美觀幾乎無影響。

3.3 克氏針數(shù)量與直徑的選擇① 克氏針數(shù)量：對于Gartland ⅡA型肱骨髁上骨折，由于其后側骨皮質并未斷裂，骨折端僅有前后成角移位，如果需要手術，筆者建議2枚克氏針固定后石膏外固定；對于Gartland ⅡB型及于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，筆者建議3枚克氏針固定后石膏外固定。② 克氏針直徑：Liu et al[7]報道,患兒體重>20 kg時可采用粗克氏針固定，體重≤20 kg時可采用細克氏針固定。臨床中，筆者建議除了根據(jù)患兒體重還要根據(jù)年齡進行選擇：如果患兒體重>30 kg且年齡>8歲時可選擇? 1.8～2.0 mm的克氏針，其余患兒可選擇? 1.5～1.6 mm的克氏針?？傮w原則是在提供穩(wěn)定固定的前提下“寧細勿粗”，雖然? 2.0 mm以下的光滑克氏針不會導致兒童骨骺發(fā)育異常，但仍應盡量減少克氏針本身帶來的副損傷[8]。

綜上所述，采用內(nèi)外側交叉置針及橈側平行置針治療兒童肱骨髁上骨折均具有微創(chuàng)、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但橈側平行置針手術時間更短、手術操作更簡單、骨折臨床愈合時間更短、術后患兒功能恢復更快。當然，每種方法都各有優(yōu)、缺點，術者應根據(jù)骨折移位情況及自己熟練的操作方式進行選擇和治療。