楊 俊,趙 敏,周江軍

由于足踝部皮膚菲薄，皮下軟組織少、皮膚緊、血管分布較少，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療足踝部骨折后可出現(xiàn)切口腫脹，無法一期閉合，或皮膚壞死、感染等因素導(dǎo)致內(nèi)固定外露、骨外露等足踝部軟組織缺損問題。對于足踝部軟組織缺損，以往醫(yī)師常采用負(fù)壓封閉引流(VSD)治療，待肉芽紅潤、感染控制后，行取皮植皮、皮瓣移植修復(fù)術(shù)等，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成供區(qū)損傷以及術(shù)后皮膚不耐磨、無感覺、外觀臃腫等。2017年1月～2019年4月，我科采用牽力可調(diào)式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療16例足踝部軟組織缺損患者，取得良好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 器械介紹牽力可調(diào)式皮膚牽張器由河南科科生物科技有限公司生產(chǎn)(專利號：ZL.201520274982.3)，分為單桿式皮膚牽張器和爪式皮膚牽張器。① 單桿式皮膚牽張器由2個相同的單桿式組件組成，每個單桿包括2個可活動克氏針固定裝置、1個螺母和1套牽力可調(diào)并測壓組件。② 爪式皮膚牽張器由兩邊爪式結(jié)構(gòu)組成，按創(chuàng)面大小分為三爪、五爪、六爪等型號，2個相同的單桿、2個螺母和2套牽力可調(diào)并測壓組件。

1.2 病例資料本組16例，男12例，女4例，年齡8～72(41.3±12.2)歲。足踝部軟組織缺損面積3 cm×2 cm～8 cm×4 cm。所有患者一期行清創(chuàng)VSD，9例無內(nèi)固定物患者，肉芽組織紅潤、傷口無滲出后，行牽力可調(diào)式皮膚牽張術(shù)；7例內(nèi)固定外露患者均為術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)皮膚壞死、傷口裂開，清創(chuàng)后無法直接縫合，連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)陰性、傷口無滲出液后，二期行牽力可調(diào)式皮膚牽張術(shù)。傷后至行皮膚牽張術(shù)時間3～24(13.3±4.2)d。

1.3 治療方法根據(jù)受傷部位選擇合適體位，術(shù)中徹底清除傷口內(nèi)異物、壞死及感染組織，行細(xì)菌學(xué)檢查，VSD敷料覆蓋傷口。每天觀察VSD敷料情況，有無漏氣、堵塞、分泌物等，并及時處理，若VSD敷料內(nèi)可見膿性分泌物，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，再次行清創(chuàng)VSD；VSD敷料無異常1周后拆除敷料，見肉芽紅潤、傷口無滲出后，行皮膚牽張術(shù)。內(nèi)固定外露患者術(shù)前行CT、MRI檢查，排除骨髓炎，徹底清除傷口內(nèi)壞死及感染組織，行細(xì)菌學(xué)檢查，VSD敷料覆蓋傷口，連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)陰性、傷口內(nèi)無滲出液后行皮膚牽張術(shù)。在硬膜外麻醉或全身麻醉下手術(shù)。創(chuàng)面不游離皮膚，順行創(chuàng)面長軸方向、距離傷口皮緣1.5 cm，傷口兩側(cè)各平行直線穿入1根? 2.0 mm克氏針，創(chuàng)面寬度跨度大的選擇? 2.5 mm克氏針，穿針深度為真皮層下，避免穿入深筋膜?？耸厢槂啥税惭b牽力可調(diào)式皮膚牽張器，維持張力在2～3 kg。術(shù)后第3天開始調(diào)節(jié)皮膚牽張器，每日調(diào)節(jié)2～3次，張力維持在2～3 kg，所有患者5～10 d后創(chuàng)面閉合，繼續(xù)維持1～2 d后，拆除皮膚牽張器及克氏針，縫合傷口。定期換藥，保持傷口清潔干燥，傷口愈合后拆除縫線。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間1～3年。傷口均愈合，時間2～5(3.2±1.3)周。其中1例患者皮膚牽張過程中出現(xiàn)創(chuàng)面皮緣壞死、針道紅腫、克氏針切割穿出，再次行VSD，待紅腫消退、感染控制后行牽力可調(diào)式皮膚牽張術(shù)，創(chuàng)面愈合。末次隨訪時，足踝部外觀不臃腫，皮膚有感覺、耐磨，患者對皮膚牽張療效均滿意。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 足踝部軟組織缺損的治療現(xiàn)代交通傷、工業(yè)損傷、腫瘤、瘢痕、皮膚本身疾病、高張力性創(chuàng)面縫合術(shù)后出現(xiàn)皮膚水腫壞死均能造成四肢軟組織缺損，而足踝部皮膚菲薄，皮下軟組織少，皮膚緊，血管分布較少，故創(chuàng)面更加難以愈合，最終可造成骨與內(nèi)固定外露、感染。足踝部軟組織缺損臨床中常常采用取皮植皮、皮瓣移植修復(fù)、皮膚擴(kuò)張術(shù)等方法修復(fù)[1]。取皮植皮及皮瓣移植修復(fù)均造成供區(qū)損傷，取皮植皮術(shù)后常出現(xiàn)瘢痕及色素沉著，影響外觀且不耐磨，后期繼發(fā)皮膚、關(guān)節(jié)攣縮，影響肢體功能，并可能出現(xiàn)壞死風(fēng)險。且皮瓣移植需要較高的顯微外科技術(shù)，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)后外形臃腫、感覺恢復(fù)差，供區(qū)范圍較大的，還需要取皮植皮，對患者造成再次傷害[2-4]。軟組織擴(kuò)張術(shù)因可能出現(xiàn)感染而不主張用于開放創(chuàng)面附近，且操作復(fù)雜、時間長、費(fèi)用高，目前多應(yīng)用在整形美容科。我科采用牽力可調(diào)式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療足踝部軟組織缺損，取得滿意的手術(shù)效果。

3.2 VSD技術(shù)優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)VSD技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，早期徹底清創(chuàng)，VSD敷料替代皮膚覆蓋在創(chuàng)面上，可有效減少傷口感染，促進(jìn)肉芽組織生長，為后期皮膚牽張術(shù)提供有利條件。在VSD使用過程中，每天觀察VSD敷料情況，有無漏氣、堵塞、干癟、分泌物等，并及時處理，VSD敷料漏氣則無法形成有效吸引，且與外界相通，增加感染風(fēng)險。為避免堵塞、干癟情況發(fā)生，我們利用生理鹽水24 h維持沖洗引流，尤其對于感染性傷口，持續(xù)沖洗引流治療簡單、有效。若VSD敷料內(nèi)可見膿性分泌物，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，再次行清創(chuàng)VSD；VSD敷料無異常1周后拆除敷料，肉芽紅潤，無滲出后，行皮膚牽張術(shù)。

圖1 患者，女，61歲，右脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死，內(nèi)固定外露10 d余，采用牽力可調(diào)式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.內(nèi)固定術(shù)前X 線片，顯示右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；B.內(nèi)固定術(shù)后X線片，顯示右脛腓骨骨折對位良好，內(nèi)固定在位；C.內(nèi)固定術(shù)后1周出現(xiàn)皮膚壞死，清創(chuàng)后肌腱、內(nèi)固定外露；D.清創(chuàng)VSD后行皮膚牽張術(shù)；E.皮膚牽張術(shù)后10 d傷口縫合外觀;F.術(shù)后6個月傷口愈合良好，外觀無臃腫 圖2 患者，男，47歲，右脛腓骨骨折外固定術(shù)后皮膚缺損，采用牽力可調(diào)式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.右脛腓骨骨折外固定術(shù)后2周外觀，約6 cm×3 cm弧形皮膚缺損；B.清創(chuàng)VSD后行皮膚牽張術(shù)；C.皮膚牽張術(shù)后7 d傷口縫合外觀;D.術(shù)后1個月傷口愈合良好;E.術(shù)后1年傷口愈合良好，外觀無臃腫 圖3 患者，男，41歲，右脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口感染，內(nèi)固定外露，采用牽力可調(diào)式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.內(nèi)固定術(shù)前X線片，顯示右脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；B.內(nèi)固定術(shù)后X線片，顯示骨折對位可；C.術(shù)后3 d傷口出現(xiàn)張力性水皰并皮膚壞死，清創(chuàng)后皮膚缺損，行皮膚牽張術(shù)；D.皮膚牽張術(shù)后10 d傷口縫合外觀;E、F.內(nèi)固定術(shù)后13個月X線片及大體照片，顯示右脛骨骨性愈合，傷口愈合良好，外觀無臃腫 圖4 患者，男，31歲，左脛骨骨折術(shù)后皮膚缺損，采用牽力可調(diào)式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.左脛骨開放骨折急診行清創(chuàng)VSD+外固定術(shù)后外觀，約8 cm×4 cm皮膚缺損，骨外露；B.安裝牽力可調(diào)式皮膚牽張器后外觀；C.皮膚牽張1周，拆除牽張器后傷口縫合外觀；D.術(shù)后1年傷口愈合良好，皮膚感覺正常

3.3 牽力可調(diào)式皮膚牽張術(shù)理論及優(yōu)點(diǎn)皮膚伸展特性有4種類型：固有彈性、機(jī)械伸展性、生物伸展性、化學(xué)伸展性。根據(jù)這些特性，在持續(xù)的外力作用下，皮膚可以逐漸被拉伸和變長，這種過程被稱作機(jī)械蠕變[5]。皮膚又具有應(yīng)力松弛性，即皮膚維持一定拉伸的長度所需要的拉力隨時間的延長而逐漸下降[5-6]。對同一處皮膚反復(fù)進(jìn)行應(yīng)力張弛的動作，一段時間后，該處的皮膚會形成永久性的拉伸[7]。研究[8-9]證實(shí)，在適當(dāng)?shù)膽?yīng)力作用下，應(yīng)力持續(xù)時間越長，牽張時間越長，伸展后的皮膚彈性、質(zhì)感越趨近于拉伸前的皮膚。應(yīng)用皮膚牽張術(shù)使創(chuàng)面無張力愈合，愈合后的皮膚外觀、質(zhì)地與相鄰皮膚類似，并可保存?zhèn)笃つw感覺，減少取皮植皮所帶來的瘢痕。牽力可調(diào)式皮膚牽張器在治療足踝部軟組織缺損中優(yōu)勢明顯，具體如下：① 安裝簡單，易于操作，運(yùn)用靈活，對于骨凸起、皮膚凹陷、穿針困難處，可以使用爪式皮膚牽張器。② 牽力可調(diào)式皮膚牽張器牽力范圍0～5 kg，可根據(jù)病情及患者適應(yīng)程度調(diào)節(jié)牽張力。③ 傷口愈合后皮膚耐磨、有感覺及外觀不臃腫，便于生活。④ 可直視下觀察傷口皮緣變化，若患者疼痛難忍、傷口周緣皮膚起張力性水皰、皮膚暗紅色等，立刻減輕牽張力，避免皮緣壞死。⑤ 對于不規(guī)則傷口，可以分段式處理，或者應(yīng)用爪式皮膚牽張器逐段閉合傷口。⑥ 牽張器便捷輕巧，生物相容性好，對患者日?；顒佑绊懶?。⑦ 可在病房去除皮膚牽張器及克氏針，縫合傷口，無需進(jìn)入手術(shù)室，減少患者費(fèi)用[10]。

3.4 牽力可調(diào)式皮膚牽張術(shù)的注意事項(xiàng)① 克氏針安裝時距離傷口邊緣1.0～1.5 cm，穿針呈直線，進(jìn)出針位置可適當(dāng)增寬。② 選擇? 2.0 mm克氏針較為適合，創(chuàng)面寬度跨度大的選擇? 2.5 mm克氏針。③ 創(chuàng)面不游離皮膚，避免皮膚壞死。④ 穿針深度在真皮層以下，避免穿入深筋膜。⑤ 克氏針進(jìn)出創(chuàng)面長軸頂點(diǎn)要有1～2 cm距離。⑥ 對于跨度大的傷口，中間加一組牽張桿或爪式皮膚牽張器。⑦ 牽力可調(diào)式皮膚牽張器安裝前運(yùn)用VSD，避免牽張術(shù)后感染。⑧ 術(shù)后密切觀察傷口皮緣血運(yùn)，根據(jù)皮緣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹程度決定牽張力大小及每天調(diào)整次數(shù)，術(shù)后張力維持在2～3 kg，血運(yùn)障礙及患者適應(yīng)性差者2 kg以下。⑨ 牽張過程中出現(xiàn)血運(yùn)障礙、感染、克氏針豁出等情況，應(yīng)立刻停止?fàn)繌?，并做出調(diào)整。