楊 俊,趙 敏,周江軍
由于足踝部皮膚菲薄,皮下軟組織少、皮膚緊、血管分布較少,采用切開復位內固定治療足踝部骨折后可出現(xiàn)切口腫脹,無法一期閉合,或皮膚壞死、感染等因素導致內固定外露、骨外露等足踝部軟組織缺損問題。對于足踝部軟組織缺損,以往醫(yī)師常采用負壓封閉引流(VSD)治療,待肉芽紅潤、感染控制后,行取皮植皮、皮瓣移植修復術等,但是手術創(chuàng)傷大,易造成供區(qū)損傷以及術后皮膚不耐磨、無感覺、外觀臃腫等。2017年1月~2019年4月,我科采用牽力可調式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療16例足踝部軟組織缺損患者,取得良好效果,報道如下。
1.1 器械介紹牽力可調式皮膚牽張器由河南科科生物科技有限公司生產(專利號:ZL.201520274982.3),分為單桿式皮膚牽張器和爪式皮膚牽張器。① 單桿式皮膚牽張器由2個相同的單桿式組件組成,每個單桿包括2個可活動克氏針固定裝置、1個螺母和1套牽力可調并測壓組件。② 爪式皮膚牽張器由兩邊爪式結構組成,按創(chuàng)面大小分為三爪、五爪、六爪等型號,2個相同的單桿、2個螺母和2套牽力可調并測壓組件。
1.2 病例資料本組16例,男12例,女4例,年齡8~72(41.3±12.2)歲。足踝部軟組織缺損面積3 cm×2 cm~8 cm×4 cm。所有患者一期行清創(chuàng)VSD,9例無內固定物患者,肉芽組織紅潤、傷口無滲出后,行牽力可調式皮膚牽張術;7例內固定外露患者均為術后2周內出現(xiàn)皮膚壞死、傷口裂開,清創(chuàng)后無法直接縫合,連續(xù)2次細菌培養(yǎng)陰性、傷口無滲出液后,二期行牽力可調式皮膚牽張術。傷后至行皮膚牽張術時間3~24(13.3±4.2)d。
1.3 治療方法根據(jù)受傷部位選擇合適體位,術中徹底清除傷口內異物、壞死及感染組織,行細菌學檢查,VSD敷料覆蓋傷口。每天觀察VSD敷料情況,有無漏氣、堵塞、分泌物等,并及時處理,若VSD敷料內可見膿性分泌物,取分泌物做細菌培養(yǎng),再次行清創(chuàng)VSD;VSD敷料無異常1周后拆除敷料,見肉芽紅潤、傷口無滲出后,行皮膚牽張術。內固定外露患者術前行CT、MRI檢查,排除骨髓炎,徹底清除傷口內壞死及感染組織,行細菌學檢查,VSD敷料覆蓋傷口,連續(xù)2次細菌培養(yǎng)陰性、傷口內無滲出液后行皮膚牽張術。在硬膜外麻醉或全身麻醉下手術。創(chuàng)面不游離皮膚,順行創(chuàng)面長軸方向、距離傷口皮緣1.5 cm,傷口兩側各平行直線穿入1根? 2.0 mm克氏針,創(chuàng)面寬度跨度大的選擇? 2.5 mm克氏針,穿針深度為真皮層下,避免穿入深筋膜??耸厢槂啥税惭b牽力可調式皮膚牽張器,維持張力在2~3 kg。術后第3天開始調節(jié)皮膚牽張器,每日調節(jié)2~3次,張力維持在2~3 kg,所有患者5~10 d后創(chuàng)面閉合,繼續(xù)維持1~2 d后,拆除皮膚牽張器及克氏針,縫合傷口。定期換藥,保持傷口清潔干燥,傷口愈合后拆除縫線。
患者均獲得隨訪,時間1~3年。傷口均愈合,時間2~5(3.2±1.3)周。其中1例患者皮膚牽張過程中出現(xiàn)創(chuàng)面皮緣壞死、針道紅腫、克氏針切割穿出,再次行VSD,待紅腫消退、感染控制后行牽力可調式皮膚牽張術,創(chuàng)面愈合。末次隨訪時,足踝部外觀不臃腫,皮膚有感覺、耐磨,患者對皮膚牽張療效均滿意。
典型病例見圖1~4。
3.1 足踝部軟組織缺損的治療現(xiàn)代交通傷、工業(yè)損傷、腫瘤、瘢痕、皮膚本身疾病、高張力性創(chuàng)面縫合術后出現(xiàn)皮膚水腫壞死均能造成四肢軟組織缺損,而足踝部皮膚菲薄,皮下軟組織少,皮膚緊,血管分布較少,故創(chuàng)面更加難以愈合,最終可造成骨與內固定外露、感染。足踝部軟組織缺損臨床中常常采用取皮植皮、皮瓣移植修復、皮膚擴張術等方法修復[1]。取皮植皮及皮瓣移植修復均造成供區(qū)損傷,取皮植皮術后常出現(xiàn)瘢痕及色素沉著,影響外觀且不耐磨,后期繼發(fā)皮膚、關節(jié)攣縮,影響肢體功能,并可能出現(xiàn)壞死風險。且皮瓣移植需要較高的顯微外科技術,操作復雜,手術時間長,術后外形臃腫、感覺恢復差,供區(qū)范圍較大的,還需要取皮植皮,對患者造成再次傷害[2-4]。軟組織擴張術因可能出現(xiàn)感染而不主張用于開放創(chuàng)面附近,且操作復雜、時間長、費用高,目前多應用在整形美容科。我科采用牽力可調式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療足踝部軟組織缺損,取得滿意的手術效果。
3.2 VSD技術優(yōu)點及注意事項VSD技術已經廣泛應用于臨床,早期徹底清創(chuàng),VSD敷料替代皮膚覆蓋在創(chuàng)面上,可有效減少傷口感染,促進肉芽組織生長,為后期皮膚牽張術提供有利條件。在VSD使用過程中,每天觀察VSD敷料情況,有無漏氣、堵塞、干癟、分泌物等,并及時處理,VSD敷料漏氣則無法形成有效吸引,且與外界相通,增加感染風險。為避免堵塞、干癟情況發(fā)生,我們利用生理鹽水24 h維持沖洗引流,尤其對于感染性傷口,持續(xù)沖洗引流治療簡單、有效。若VSD敷料內可見膿性分泌物,取分泌物做細菌培養(yǎng),再次行清創(chuàng)VSD;VSD敷料無異常1周后拆除敷料,肉芽紅潤,無滲出后,行皮膚牽張術。
圖1 患者,女,61歲,右脛腓骨骨折內固定術后皮膚壞死,內固定外露10 d余,采用牽力可調式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.內固定術前X 線片,顯示右脛腓骨遠端骨折;B.內固定術后X線片,顯示右脛腓骨骨折對位良好,內固定在位;C.內固定術后1周出現(xiàn)皮膚壞死,清創(chuàng)后肌腱、內固定外露;D.清創(chuàng)VSD后行皮膚牽張術;E.皮膚牽張術后10 d傷口縫合外觀;F.術后6個月傷口愈合良好,外觀無臃腫 圖2 患者,男,47歲,右脛腓骨骨折外固定術后皮膚缺損,采用牽力可調式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.右脛腓骨骨折外固定術后2周外觀,約6 cm×3 cm弧形皮膚缺損;B.清創(chuàng)VSD后行皮膚牽張術;C.皮膚牽張術后7 d傷口縫合外觀;D.術后1個月傷口愈合良好;E.術后1年傷口愈合良好,外觀無臃腫 圖3 患者,男,41歲,右脛骨骨折內固定術后傷口感染,內固定外露,采用牽力可調式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.內固定術前X線片,顯示右脛骨遠端粉碎性骨折;B.內固定術后X線片,顯示骨折對位可;C.術后3 d傷口出現(xiàn)張力性水皰并皮膚壞死,清創(chuàng)后皮膚缺損,行皮膚牽張術;D.皮膚牽張術后10 d傷口縫合外觀;E、F.內固定術后13個月X線片及大體照片,顯示右脛骨骨性愈合,傷口愈合良好,外觀無臃腫 圖4 患者,男,31歲,左脛骨骨折術后皮膚缺損,采用牽力可調式皮膚牽張器聯(lián)合VSD治療 A.左脛骨開放骨折急診行清創(chuàng)VSD+外固定術后外觀,約8 cm×4 cm皮膚缺損,骨外露;B.安裝牽力可調式皮膚牽張器后外觀;C.皮膚牽張1周,拆除牽張器后傷口縫合外觀;D.術后1年傷口愈合良好,皮膚感覺正常
3.3 牽力可調式皮膚牽張術理論及優(yōu)點皮膚伸展特性有4種類型:固有彈性、機械伸展性、生物伸展性、化學伸展性。根據(jù)這些特性,在持續(xù)的外力作用下,皮膚可以逐漸被拉伸和變長,這種過程被稱作機械蠕變[5]。皮膚又具有應力松弛性,即皮膚維持一定拉伸的長度所需要的拉力隨時間的延長而逐漸下降[5-6]。對同一處皮膚反復進行應力張弛的動作,一段時間后,該處的皮膚會形成永久性的拉伸[7]。研究[8-9]證實,在適當?shù)膽ψ饔孟?,應力持續(xù)時間越長,牽張時間越長,伸展后的皮膚彈性、質感越趨近于拉伸前的皮膚。應用皮膚牽張術使創(chuàng)面無張力愈合,愈合后的皮膚外觀、質地與相鄰皮膚類似,并可保存?zhèn)笃つw感覺,減少取皮植皮所帶來的瘢痕。牽力可調式皮膚牽張器在治療足踝部軟組織缺損中優(yōu)勢明顯,具體如下:① 安裝簡單,易于操作,運用靈活,對于骨凸起、皮膚凹陷、穿針困難處,可以使用爪式皮膚牽張器。② 牽力可調式皮膚牽張器牽力范圍0~5 kg,可根據(jù)病情及患者適應程度調節(jié)牽張力。③ 傷口愈合后皮膚耐磨、有感覺及外觀不臃腫,便于生活。④ 可直視下觀察傷口皮緣變化,若患者疼痛難忍、傷口周緣皮膚起張力性水皰、皮膚暗紅色等,立刻減輕牽張力,避免皮緣壞死。⑤ 對于不規(guī)則傷口,可以分段式處理,或者應用爪式皮膚牽張器逐段閉合傷口。⑥ 牽張器便捷輕巧,生物相容性好,對患者日?;顒佑绊懶 "?可在病房去除皮膚牽張器及克氏針,縫合傷口,無需進入手術室,減少患者費用[10]。
3.4 牽力可調式皮膚牽張術的注意事項① 克氏針安裝時距離傷口邊緣1.0~1.5 cm,穿針呈直線,進出針位置可適當增寬。② 選擇? 2.0 mm克氏針較為適合,創(chuàng)面寬度跨度大的選擇? 2.5 mm克氏針。③ 創(chuàng)面不游離皮膚,避免皮膚壞死。④ 穿針深度在真皮層以下,避免穿入深筋膜。⑤ 克氏針進出創(chuàng)面長軸頂點要有1~2 cm距離。⑥ 對于跨度大的傷口,中間加一組牽張桿或爪式皮膚牽張器。⑦ 牽力可調式皮膚牽張器安裝前運用VSD,避免牽張術后感染。⑧ 術后密切觀察傷口皮緣血運,根據(jù)皮緣顏色、溫度、毛細血管反應及腫脹程度決定牽張力大小及每天調整次數(shù),術后張力維持在2~3 kg,血運障礙及患者適應性差者2 kg以下。⑨ 牽張過程中出現(xiàn)血運障礙、感染、克氏針豁出等情況,應立刻停止牽張,并做出調整。