岳柏林,梅良斌,徐永清,陳遠(yuǎn)彬,王 毅,何曉清,呂 乾

超薄穿支皮瓣是指以穿支血管提供血運(yùn)、采用顯微外科技術(shù)切取的皮瓣，自Kimura 2002年報(bào)道以來(lái)，獲得了不斷的研究和發(fā)展，在臨床的應(yīng)用日益廣泛。2015年4月～2017年12月，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院骨科采用超薄臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)16例手部皮膚深度缺損患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男12例，女4例，年齡10～65歲。皮膚缺損面積4.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×5.0 cm，皮瓣設(shè)計(jì)切取面積4.0 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm。致傷原因：切割傷5例，擠壓傷3例，皮膚撕脫傷6例，手部瘢痕2例。病程2周～3個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1受區(qū)處理 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。手部受區(qū)徹底清創(chuàng)，如合并骨折者可選用克氏針或鋼板固定，對(duì)肌腱損傷者采用縫合或移植的方法進(jìn)行修復(fù)。對(duì)預(yù)備吻合的動(dòng)靜脈血管進(jìn)行分離顯露，再仔細(xì)測(cè)量并記錄皮膚缺損面積大小、形狀以及所需皮瓣的血管蒂長(zhǎng)度以便切取皮瓣。

圖1 患者，男，22歲，右拇指末節(jié)皮膚缺損并指骨外露，采用超薄臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù) A.術(shù)前患指外觀，右拇指缺損范圍4.0 cm×1.8 cm;B.探測(cè)穿支點(diǎn)位置并設(shè)計(jì)皮瓣大小5.0 cm×2.0 cm;C.術(shù)中游離皮瓣及血管蒂;D.完全游離后的皮瓣;E.對(duì)拇指指腹清創(chuàng)后，皮瓣與尺側(cè)掌側(cè)固有動(dòng)脈吻合，皮瓣血運(yùn)良好;F.術(shù)后3個(gè)月患指外觀，右拇指外形良好

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì) 以肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣和肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴中點(diǎn)之間的連線為軸線，沿肱動(dòng)脈、尺側(cè)上副動(dòng)脈、尺側(cè)下副動(dòng)脈和尺側(cè)返動(dòng)脈走行方向，采用多普勒探測(cè)儀探測(cè)，標(biāo)記出2～3支明顯的穿支點(diǎn)。術(shù)中切取皮瓣前再根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小和形狀，并比較穿支直徑大小和位置，選擇合適的穿支血管，設(shè)計(jì)面積略大于受區(qū)的缺損范圍，同時(shí)也要考慮到穿支血管蒂可能的長(zhǎng)度以便行血管吻合。

1.2.3皮瓣切取 如果不影響消毒區(qū)域，則在上臂近端上止血帶，不常規(guī)驅(qū)血，方便在充血狀態(tài)下尋找穿支血管束。按設(shè)計(jì)圖形，先從皮瓣的一側(cè)做切口，切開(kāi)皮膚后，在淺筋膜層將皮瓣逐步分離，按照術(shù)前穿支血管標(biāo)記點(diǎn)，顯露至穿支血管束附近，切取皮瓣邊緣時(shí)盡量不帶脂肪組織，但如有條件較好的靜脈及皮神經(jīng)可同時(shí)切取，至離血管蒂約2 cm時(shí)可帶部分脂肪組織以防誤傷血管蒂。皮瓣邊緣游離后再逆行分離穿支血管束，滿足設(shè)計(jì)長(zhǎng)度后斷蒂并將其完全游離。采用顯微外科技術(shù)保護(hù)皮瓣血管鏈，去除多余脂肪組織及筋膜組織，形成超薄皮瓣。

1.2.4皮瓣移植與供區(qū)處理 皮瓣切取并修薄完成后，按設(shè)計(jì)方位與受區(qū)縫合，先縫合一側(cè)皮膚以固定皮瓣，因血管蒂纖細(xì)，要防止其受到牽拉損傷。然后將皮瓣血管蒂內(nèi)動(dòng)靜脈與受區(qū)血管對(duì)應(yīng)吻合，皮瓣上如果攜帶有合適的皮神經(jīng)或淺靜脈也盡量與受區(qū)的皮神經(jīng)或淺靜脈進(jìn)行吻合，便于皮瓣恢復(fù)感覺(jué)并減輕術(shù)后腫脹。皮瓣寬度≤5 cm時(shí)，上臂內(nèi)側(cè)供區(qū)可直接縫合；如皮瓣寬度>5 cm，則另切取中厚皮片移植打包并加壓固定。

2 結(jié)果

本組16例皮瓣中15例順利成活，1例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)探查修復(fù)手術(shù)后成活?；颊呔@得隨訪，時(shí)間3～20個(gè)月。移植皮瓣外形、色澤、彈性良好，不需要二期修薄。末次隨訪時(shí)，手部關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，無(wú)手部功能障礙；皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～10 mm，感覺(jué)良好。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 超薄皮瓣特點(diǎn)及切取技巧超薄皮瓣由穿支皮瓣改進(jìn)而來(lái)，不僅不攜帶肌肉組織，而且?guī)缀醪粩y帶脂肪組織，其切取的間隙位于皮下與脂肪組織之間，從而將供區(qū)的肌肉與血管損傷降至最低程度，且厚度均一，無(wú)需二次手術(shù)修整。Kimura et al(2003年)應(yīng)用顯微技術(shù)對(duì)常見(jiàn)皮瓣的穿支血管進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，各穿支血管(包括各血管分型)直接向皮下血管叢走行，幾乎沒(méi)有或僅有小的血管分支進(jìn)入脂肪組織。這是超薄穿支皮瓣有可靠血運(yùn)的基礎(chǔ)，比起傳統(tǒng)皮瓣，這種解剖學(xué)特點(diǎn)可保證超薄皮瓣血供更充分。切取皮瓣時(shí)，為縮短手術(shù)時(shí)間，不建議全程在顯微鏡下操作。先切開(kāi)皮瓣的一側(cè)，在皮下與淺筋膜層間進(jìn)行分離，盡量不攜帶脂肪組織。分離至血管蒂附近時(shí)，可少量攜帶脂肪組織以防誤傷血管蒂；皮瓣斷蒂時(shí)，要進(jìn)行標(biāo)記，因血管蒂可能較細(xì)小，斷蒂后壓力降低，血管蒂可能收縮導(dǎo)致不易尋找。如果血管蒂長(zhǎng)度滿足設(shè)計(jì)要求即可斷蒂，不一定需要追蹤確定其來(lái)源。

3.2 臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)及優(yōu)、缺點(diǎn)臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣因?yàn)榫哂袕椥院?、皮下脂肪相?duì)較少以及沒(méi)有毛發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，在顏面部整形及手部修復(fù)方面應(yīng)用較多[1]，相較于游離前臂背側(cè)皮瓣，臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣部位較隱蔽，不易影響美觀和損傷骨間背神經(jīng)[2]，而且該部位組織結(jié)構(gòu)上皮膚與皮下組織結(jié)合疏松，便于分離切取超薄皮瓣。臂內(nèi)側(cè)穿支動(dòng)脈主要有3個(gè)來(lái)源：尺側(cè)上副動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和尺側(cè)下副動(dòng)脈。呂淑貞 等[3]通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)血供豐富，每側(cè)上肢自深筋膜淺層平面發(fā)出的直徑在0.3 mm以上的穿支動(dòng)脈有8～9支，分布于臂內(nèi)側(cè)肌間隔區(qū)域。在術(shù)前多普勒超聲探測(cè)時(shí)可以方便地找到滿足條件的穿支點(diǎn)及備用穿支血管。我們總結(jié)采用超薄臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部皮膚深度缺損有以下優(yōu)點(diǎn)：① 皮瓣膚色及質(zhì)地好，與手部相近，修復(fù)后外觀理想。② 不損傷上臂血管主干，手術(shù)創(chuàng)傷較小，供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低。③ 上臂內(nèi)側(cè)皮膚較薄，皮下組織疏松，便于超聲探測(cè)，設(shè)計(jì)皮瓣。④ 穿支血管選擇較多，手術(shù)成功率高。缺點(diǎn)：① 穿支血管蒂較纖細(xì)，容易痙攣，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)并做好標(biāo)記。② 皮瓣切取后供區(qū)瘢痕在著裝少時(shí)易外露，上臂內(nèi)側(cè)易受摩擦引起不適，需權(quán)衡利弊。③ 皮瓣血管吻合要求精準(zhǔn)熟練的顯微外科技術(shù)。

綜上所述，利用超薄上臂內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損具有受區(qū)外形好、無(wú)需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但需要選擇好適應(yīng)證，切取皮瓣時(shí)需要掌握好組織層次，修整吻合皮瓣血管蒂時(shí)需精細(xì)操作。