賈科江,關(guān)津京,宋志勇,楊朝壘,陳炳燦,姜會(huì)枝,馬國(guó)濤,田朝奇

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多因膝外側(cè)受到暴力，應(yīng)力傳導(dǎo)至內(nèi)側(cè)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，多合并前、后交叉韌帶等其他韌帶損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶血供豐富，一般Ⅰ、Ⅱ度損傷時(shí)多采用非手術(shù)治療[1]，Ⅲ度急性損傷期多采用切開(kāi)縫合手術(shù)治療[2]。但如果治療不及時(shí)，病程超過(guò)3周就成為陳舊損傷，采用切開(kāi)縫合手術(shù)效果欠佳。2008年2月～2019年4月，我科采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療22例陳舊膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)股骨內(nèi)髁止點(diǎn)、脛骨止點(diǎn)骨折；② MRI檢查提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；③ 有膝外翻損傷史，行走時(shí)小腿有脫節(jié)感，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度下降；④ 膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，開(kāi)口感明顯；⑤ 受傷時(shí)間≥3周。本組22例，男14例，女8例，年齡18～62歲。左側(cè)10例，右側(cè)12例。受傷原因：交通事故傷11例，運(yùn)動(dòng)傷8例，高處墜落傷3例。合并傷：半月板損傷13例，前交叉韌帶斷裂15例，前、后交叉韌帶斷裂4例。受傷至手術(shù)時(shí)間3周～13個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，患肢大腿根部扎止血帶，再次做膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)，了解內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂情況。膝關(guān)節(jié)鏡下檢查了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，如合并半月板撕裂則同時(shí)行半月板成形術(shù)。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一斜行切口，在股骨內(nèi)側(cè)髁處做一縱行切口，注意保護(hù)附近的大隱靜脈、隱神經(jīng)，探查內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂情況，仔細(xì)分離瘢痕、炎性肉芽組織，去除瘢痕，找到韌帶組織。于鵝足肌腱部位游離半腱肌肌腱，保留脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)，開(kāi)口取腱器取出完整半腱肌肌腱，去除肌腱表面肌肉組織，修整肌腱后對(duì)其反折、編織，測(cè)量編織后的肌腱直徑(約6 mm或7 mm)，生理鹽水濕紗布包裹備用。在內(nèi)側(cè)副韌帶上、下止點(diǎn)處縱向切開(kāi)骨膜，暴露骨皮質(zhì)，將其鑿出粗糙面骨槽。應(yīng)用空心鉆在上止點(diǎn)處斜行鉆入可帶線長(zhǎng)針，過(guò)股骨從大腿外側(cè)皮膚穿出，根據(jù)半腱肌直徑選擇相應(yīng)空心鉆頭，在長(zhǎng)針的引導(dǎo)下鉆入約2 cm的深度，用2號(hào)愛(ài)惜邦線環(huán)穿入長(zhǎng)針，在線環(huán)引導(dǎo)下，將半腱肌肌腱編織牽引線從大腿外側(cè)拉出。并將半腱肌肌腱置入上、下骨槽，中立位屈膝60°，拉緊大腿外側(cè)牽引線調(diào)整到適當(dāng)?shù)木o張度，將1枚聚醚醚酮螺釘擰入股骨骨道，固定半腱肌。最后在上、下止點(diǎn)處以分開(kāi)的骨膜組織縫合包埋兩端半腱肌肌腱于粗糙面骨槽內(nèi)，再次行膝關(guān)節(jié)伸直位外翻應(yīng)力試驗(yàn)確定其張力是否合適。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第2天即可在支具保護(hù)下拄拐下地部分負(fù)重行走，術(shù)后2周完全負(fù)重行走，術(shù)后6～8周去除支具。術(shù)后1周開(kāi)始屈膝練習(xí)，術(shù)后4周屈膝達(dá)到90°，屈膝訓(xùn)練后必須冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20 min。術(shù)后10周內(nèi)避免小腿外翻、外旋。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。切口均一期愈合。術(shù)后12個(gè)月，膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性；膝關(guān)節(jié)伸直0°～5°，屈曲120°～140°；根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良5例，可1例，優(yōu)良率21/22。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的治療方法在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，內(nèi)側(cè)副韌帶比較薄弱，當(dāng)膝關(guān)節(jié)于屈曲狀態(tài)下受到可使膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外展、外旋的直接或間接暴力時(shí)，就可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。對(duì)于病程超過(guò)3周的陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的治療方法很多，目前多采用韌帶的股骨及脛骨止點(diǎn)移位術(shù)來(lái)增加內(nèi)側(cè)副韌帶的張力，但由于修復(fù)后的韌帶在生化組成上與正常韌帶不同，其最大的張力負(fù)荷較正常韌帶明顯下降，僅靠調(diào)整松弛的內(nèi)側(cè)副韌帶的緊張度是不能恢復(fù)其正常張力負(fù)荷的，而韌帶重建能很好地解決這個(gè)問(wèn)題。韌帶重建的材料主要有同種異體肌腱、人工合成韌帶和自體肌腱[3]。① 同種異體肌腱重建斷裂的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶存在傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)、免疫排斥反應(yīng)、后期力學(xué)性能下降等不良因素。② 人工合成韌帶雖然無(wú)取材部位的并發(fā)癥、無(wú)異體材料的排異反應(yīng)，但價(jià)格昂貴，韌帶磨損會(huì)造成遠(yuǎn)期療效不確定。③ 自體肌腱作為重建材料具有愈合期短、取材靈活、無(wú)排斥反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[4]，我們?cè)谥亟▋?nèi)側(cè)副韌帶時(shí)多選擇自體半腱肌肌腱。半腱肌相比其他肌肉而言，其腱性部分長(zhǎng)是最大優(yōu)勢(shì)，用半腱肌肌腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶后，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的早期穩(wěn)定性得到保障，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉，避免傷肢長(zhǎng)期制動(dòng)造成的關(guān)節(jié)僵硬，為患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5]。

圖1 患者，男，31歲，左膝陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；B.術(shù)后1周MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶愈合良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨質(zhì)無(wú)異常 圖2 患者，男，52歲，左膝陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；B.術(shù)后1周MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶愈合良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨質(zhì)無(wú)異常 圖3 患者，男，45歲，右膝陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示右膝內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性中斷；B.術(shù)后1周MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示內(nèi)側(cè)副韌帶愈合良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨質(zhì)無(wú)異常

3.2 半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的優(yōu)點(diǎn)① 半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)配合聚醚醚酮螺釘重建內(nèi)側(cè)副韌帶既可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的緊張度，也可以加強(qiáng)其張力負(fù)荷。② 術(shù)中在線環(huán)引導(dǎo)下，將半腱肌肌腱編織牽引線從大腿外側(cè)拉出，根據(jù)牽拉牽引線的力量可隨意調(diào)整半腱肌張力。③ 在內(nèi)側(cè)副韌帶上、下止點(diǎn)處縱向切開(kāi)骨膜，鑿出粗糙面骨槽，可使半腱肌肌腱迅速血管化，骨愈合能力強(qiáng)，患膝可進(jìn)行早期功能鍛煉。本組患者均于術(shù)后第2天下地部分負(fù)重行走，2周完全負(fù)重行走，6～8周可以去除支具。④ 患膝早期功能鍛煉可為重建韌帶提供一定張力，張力對(duì)結(jié)締組織增生是一種有效的刺激，亦可以增加局部血運(yùn)循環(huán)，活躍韌帶的代謝，對(duì)恢復(fù)重建韌帶強(qiáng)度和組織結(jié)構(gòu)有重要作用。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)患者膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

綜上所述，采用半腱肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療陳舊內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂療效確切，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。