黃力鵬，陳淑超，胡文超，陳芒芒

頸椎終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號改變(Modic改變)屬于頸椎退行性病變的一種，臨床診療中容易被忽視[1]。研究[2-4]發(fā)現(xiàn),發(fā)生Modic改變的頸椎間盤節(jié)段明顯更容易出現(xiàn)椎間盤退變，且其角向運(yùn)動更少，表明椎間盤產(chǎn)生退變、椎間盤間隙終板出現(xiàn)骨刺以及其他關(guān)節(jié)炎性病變導(dǎo)致的活動能力喪失可能與發(fā)生Modic改變有關(guān)。Master et al[5]在研究中確定了此類頸椎終板病變先于頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病。鑒于椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是同時運(yùn)動的，可以假設(shè)MRI圖像上的Modic改變與CT掃描所見的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病之間存在一定關(guān)聯(lián)。2013年1月～2018年1月，我們對98例因頸椎癥狀行CT和MRI檢查的頸椎病患者資料進(jìn)行回顧性分析，以探討Modic改變與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的關(guān)系，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料完整；② 有因頸椎病引發(fā)頸部疼痛、神經(jīng)根病變或步態(tài)障礙等臨床癥狀；③ 有椎間盤硬性突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合等疾病需行CT檢查評估嚴(yán)重程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心理創(chuàng)傷、腫瘤；② 感染性脊柱炎、痛風(fēng)性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、后縱韌帶骨化；③ Arnold Chiari畸形、Klippel-Feil綜合征。

1.2 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度、Modic改變、頸椎間盤退變程度的判定① 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度：由PACS觀察器上C2～7節(jié)段兩側(cè)的軸位、矢狀位或冠狀位圖像來確定。退變程度分為4級[6]：Ⅰ級——正常；Ⅱ級——關(guān)節(jié)間隙狹窄、囊腫形成以及軸位或矢狀位圖像上見小骨贅而無關(guān)節(jié)肥大的退行性病變；Ⅲ級——軸位或冠狀位圖像上無融合的大骨贅繼發(fā)關(guān)節(jié)肥大；Ⅳ級——矢狀位圖像上可見關(guān)節(jié)骨融合。② Modic改變：0型——正常范圍內(nèi)(典型病例見圖1)；Ⅰ型——T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號(典型病例見圖2)；Ⅱ型——T1加權(quán)像呈高信號，T2加權(quán)像呈高或等信號(典型病例見圖3)；Ⅲ型——T1和T2加權(quán)像均呈低信號(典型病例見圖4)。③ 頸椎間盤退變程度：由PACS觀察器上C2～7節(jié)段的矢狀位圖像來確定，參考Miyazaki分級系統(tǒng)分為5級。

1.3 病例資料本組共納入98例(490個頸椎節(jié)段)，男51例，女47例，年齡40～81(60.1±6.7)歲。① 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變：共68個節(jié)段發(fā)生，其中Ⅱ級24個節(jié)段，Ⅲ級41個節(jié)段，Ⅳ級3個節(jié)段。② Modic改變：共83個節(jié)段發(fā)生，其中Ⅰ型5個節(jié)段，Ⅱ型65個節(jié)段，Ⅲ型13個節(jié)段。③ 頸椎間盤退變程度：1級5個節(jié)段，2級97個節(jié)段，3級286個節(jié)段，4級72個節(jié)段，5級30個節(jié)段。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。比較采用完全隨機(jī)設(shè)計下多組頻數(shù)分布χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和Modic改變的情況見表1。① 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變情況:最常見于C4～5節(jié)段，最少見于C2～3節(jié)段。Ⅰ級422個；Ⅰ級以上68個：C2～3節(jié)段6個，C3～4節(jié)段12個，C4～5節(jié)段21個，C5～6節(jié)段9個，C6～7節(jié)段20個。② Modic改變情況：最常見于C6～7節(jié)段，最少見于C2～3節(jié)段。無Modic改變(0級)407個；有Modic改變(Ⅰ～Ⅲ型)83個：C2～3節(jié)段7個，C3～4節(jié)段16個，C4～5節(jié)段11個，C5～6節(jié)段11個，C6～7節(jié)段38個。

圖1 患者，女，53歲，頸椎退行性改變，椎體信號正常，Modic改變0型 A.各椎體T1加權(quán)像正常；B.各椎體T2加權(quán)像正常 圖2 患者，男，66歲，C3～4節(jié)段頸椎退行性改變，Modic改變Ⅰ型 A.C3椎體下緣及C4椎體上緣T1加權(quán)像呈低信號;B.C3椎體下緣及C4椎體上緣T2加權(quán)像呈高信號 圖3 患者，男，53歲，C5～6節(jié)段頸椎退行性改變，Modic改變Ⅱ型 A.C5椎體下緣及C6椎體上緣T1加權(quán)像呈高信號;B.C5椎體下緣及C6椎體上緣T2加權(quán)像呈高信號 圖4 患者，男，65歲，C6～7節(jié)段頸椎退行性改變,Modic改變Ⅲ型 A.C6椎體下緣及C7椎體上緣T1加權(quán)像呈低信號;B.C6椎體下緣及C7椎體上緣T2加權(quán)像呈低信號

表1 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和Modic改變的關(guān)系(n=490，個)

2.2 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變與Modic改變的關(guān)系見表2。Ⅱ型Modic改變最為常見。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變(Ⅰ級以上)與Modic改變不相關(guān)(χ2=0.033，P=0.857)。

表2 頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變與Modic改變的關(guān)系(n=490，個)

2.3 頸椎間盤退變與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、Modic改變的關(guān)系見表3。根據(jù)Miyazaki分級系統(tǒng)，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變在分級較高的椎間盤退變中較常見(χ2=10.738，P=0.03)；頸椎Modic改變在分級較高的椎間盤退變中也較常見(χ2=21.003，P<0.01)。

表3 頸椎間盤退變與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、Modic改變的關(guān)系(n=490，個)

3 討論

在脊柱退行性疾病患者的MRI圖像中，常出現(xiàn)椎體終板和軟骨下骨的信號強(qiáng)度變化[7]。關(guān)于Modic改變的文獻(xiàn)大多致力于腰椎研究，研究[8-9]顯示，Modic改變與下腰痛有關(guān)，Modic改變會出現(xiàn)在腰椎MRI掃描的臨床結(jié)果中。此外，L4～5節(jié)段腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變時發(fā)生Modic改變最為常見[10]。但是，關(guān)于Modic改變與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變關(guān)系的研究較少。在一項20年隨訪的無癥狀志愿者的前瞻性研究[2]中顯示，193例志愿者中C5～6節(jié)段發(fā)生Modic改變最為常見。此外，年齡(>40歲)、男性和已存在的椎間盤退變與Modic改變的發(fā)生顯著相關(guān)[3]。在一項針對頸部疼痛患者的臨床研究[4]中，437例患者中有84例(19.2%) 頸椎發(fā)生Modic改變，且C5～6節(jié)段最為常見，但是平均年齡為61.7歲老年頸椎病患者的頸椎Modic改變的發(fā)生率為40.4%，以C6～7節(jié)段最常見。本研究結(jié)果顯示Modic改變最常見于C6～7節(jié)段。對于最常見Modic改變的節(jié)段一直存在爭議，無癥狀的Modic改變常見于上腰椎(L1～2、L3～4)，腰痛患者則最常見于L5～S1節(jié)段[9-10]。本研究顯示Ⅱ型Modic改變最為常見，考慮與納入患者平均年齡為60.1歲有關(guān)。研究[1,11-12]顯示，Ⅱ型Modic改變在中老年患者中最為常見，且預(yù)計隨時間推移Ⅰ型Modic改變會進(jìn)一步退變?yōu)棰蛐?，頸椎Modic改變也是一種動態(tài)現(xiàn)象，與腰椎類似，Ⅰ型Modic改變變成Ⅱ型也是一種多發(fā)現(xiàn)象。一項對234具尸體頸椎的研究[5]顯示，Modic改變和頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變相關(guān)，77%的研究對象同時存在頸椎終板關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變。本研究中，椎間盤退變與Modic改變及頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變有關(guān)，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變最常見于C4～5節(jié)段，但Modic改變與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變不相關(guān)，考慮與采用了不同的分級系統(tǒng)有關(guān)。本研究的分級系統(tǒng)包括基于CT的頸椎關(guān)節(jié)退變程度和基于MRI的Modic改變類型。而文獻(xiàn)[5]的研究僅靠簡單的尸體觀察，根據(jù)關(guān)節(jié)中骨贅增生的程度對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或終板的關(guān)節(jié)炎程度進(jìn)行分級。值得注意的是，盡管文獻(xiàn)[13-14]報道腰椎上的Modic改變和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變以L4～5節(jié)段最為常見，但目前還未成功證實Modic改變和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎可在腰椎上并存。

綜上所述，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變最常見于C4～5節(jié)段，Modic改變最常見于C6～7節(jié)段，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變和Modic改變在Miyazaki分級較高的頸椎間盤退變中更常見。但Modic改變與頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變不相關(guān)。本研究的不足：① 為回顧性研究，后期將通過對接受頸部CT和MRI的志愿者進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)行改進(jìn)；② 病例數(shù)不足，將擴(kuò)大年齡跨度和增加例數(shù)來提高結(jié)果的普遍性；③ 未將CT顯示的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度以及MRI顯示的Modic改變與臨床癥狀進(jìn)行比較。