仝 蕊，盧麗娟，魏 芳

（昆明市婦幼保健院 超聲科，云南 昆明 650031）

女性盆底由支撐盆底臟器并封閉骨盆出口的肌肉、筋膜、神經(jīng)及盆底器官如膀胱、子宮、直腸等組成，是一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。盆底支撐組織的松弛及損傷會(huì)導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），出現(xiàn)尿失禁、臟器脫垂及功能障礙等癥狀[1]。妊娠、分娩、盆腔手術(shù)、慢性腹壓增加均是PFD 的危險(xiǎn)因素，其中妊娠和分娩是PFD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究應(yīng)用盆底三維超聲檢查，對(duì)比自然分娩及剖宮產(chǎn)分娩對(duì)患者盆底結(jié)構(gòu)的影響，旨在探討盆底超聲檢查對(duì)產(chǎn)后盆底功能異常的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年6月在昆明市婦幼保健院行常規(guī)產(chǎn)后6～8 周盆底超聲檢查的100 例產(chǎn)后患者。入選的患者均為初產(chǎn)婦，單胎妊娠，均無(wú)妊娠并發(fā)癥，既往均無(wú)引產(chǎn)史。自然分娩組50 例，均無(wú)胎頭吸引，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，患者年齡21～34 歲，平均（28.6±2.2） 歲，嬰兒體重2.3～3.4kg，平均（3.1±0.4）kg。剖宮產(chǎn)組50 例，均無(wú)陰道試產(chǎn)，患者年齡22～35 歲，平均（28.7±2.4）歲，嬰兒體重2.5～3.5kg，平均（3.2±0.6）kg。2 組孕婦的基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法

采用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀，三維腹部容積探頭（RAB4-8-D），探頭頻率為4-8MHz，三維陰道容積探頭（RIC5-9-D）頻率為4-9MHz。

1.2.1 檢查步驟

患者排空大小便，取截石位，三維探頭外套避孕套或?qū)Ｓ锰筋^套，外涂消毒耦合劑。探頭置于患者會(huì)陰處，顯示盆底正中矢狀面，圖像包括恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、直腸壺腹、直腸、肛管、肛門(mén)括約肌。分別采集產(chǎn)婦在靜息、縮肛、屏氣用力向下增加腹壓動(dòng)作（Valsalval 動(dòng)作）時(shí)的二維及三維圖像，觀察并測(cè)量產(chǎn)婦膀胱頸移動(dòng)度、尿道后角、肛提肌裂孔形態(tài)、面積。

1.2.2 觀察方法

本研究主要對(duì)比自然分娩及剖宮產(chǎn)分娩的2組產(chǎn)婦在靜息、縮肛、Valsalval 動(dòng)作時(shí)膀胱頸移動(dòng)度、尿道后角、肛提肌裂孔面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組計(jì)數(shù)資料間采用χ2檢驗(yàn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者Valsalval 動(dòng)作時(shí)膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角比較

剖宮產(chǎn)分娩組的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角明顯小于自然分娩組P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。另自然分娩組患者中有5 例，膀胱后角完整，尿道彎曲，出現(xiàn)不同程度排尿困難，為GreenⅢ型膀胱膨出。

表1 2 組患者Valsalval 動(dòng)作時(shí)膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角比較（±s）

表1 2 組患者Valsalval 動(dòng)作時(shí)膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角比較（±s）

注：Valsalval 動(dòng)作時(shí)剖宮產(chǎn)分娩組與自然分娩組的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 膀胱頸移動(dòng)度（mm） 膀胱后角（°）自然分娩 50 32.63±2.57 146±5.48剖宮產(chǎn)分娩 50 19.74±3.33 112±4.13

2.2 2 組患者靜息及Valsalval 動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積比較

剖宮產(chǎn)分娩組的肛提肌裂孔面積明顯小于自然分娩組P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者靜息及Valsalval 動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積比較（±s）

表2 2 組患者靜息及Valsalval 動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積比較（±s）

注：剖宮產(chǎn)分娩組與自然分娩組肛提肌裂孔面積比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 靜息時(shí)面積（cm2）Valsalval動(dòng)作時(shí)面積（cm2）自然分娩 50 32.63±2.57 146±5.48剖宮產(chǎn)分娩 50 19.74±3.33 112±4.13

3 討論

3.1 盆底功能障礙性疾?。≒FD）發(fā)生機(jī)理

女性盆底解剖結(jié)構(gòu)具有維持盆底器官正常位置的作用，當(dāng)這些結(jié)構(gòu)受到損傷的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)女性盆底功能障礙性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，分娩可導(dǎo)致成年女性PFD 發(fā)病率明顯增高[3,4]。在分娩時(shí)，產(chǎn)婦的腹部肌肉和宮縮對(duì)胎兒產(chǎn)生向下的推動(dòng)力，對(duì)產(chǎn)婦的骨盆、盆底組織造成極大的壓力，一旦超負(fù)荷的拉伸，就會(huì)對(duì)盆底肌肉、神經(jīng)結(jié)締組織造成損傷，導(dǎo)致PFD 發(fā)生[5,6]。

3.2 盆底功能障礙性疾?。≒FD）超聲表現(xiàn)分析

經(jīng)會(huì)陰通過(guò)三維容積超聲檢查可以清晰顯示患者盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。在靜息狀態(tài)下，可觀察到膀胱殘余尿量、逼尿肌厚度、尿道傾斜角、膀胱尿道后角、膀胱頸的位置、子宮及直腸的位置。Valsalval 動(dòng)作時(shí)，可以觀察到盆底結(jié)構(gòu)向尾側(cè)移動(dòng)，此時(shí)可測(cè)量膀胱頸移動(dòng)距離、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、子宮及直腸下降位置、直腸膨出高度等?？s肛狀態(tài)時(shí)，可以觀察到肛提肌的活動(dòng)度[7]。

經(jīng)會(huì)陰三維容積超聲檢查作為安全可靠的影像學(xué)檢查手段，可以觀察并測(cè)量產(chǎn)婦膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔形態(tài)、面積，對(duì)患者的病情進(jìn)行量化分析[7]。

本研究分別觀察并采集自然分娩50 例、剖宮產(chǎn)分娩50 例患者的盆底檢查圖像及數(shù)據(jù)，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)陰道自然分娩的患者較剖宮產(chǎn)患者的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱后角、肛提肌裂孔面積增大明顯P＜0.05。以上結(jié)果表明經(jīng)陰道自然分娩尤其是產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)時(shí)，胎兒娩出過(guò)程中會(huì)明顯拉伸、擴(kuò)張盆底以及軟產(chǎn)道的筋膜和肌肉，甚至導(dǎo)致不同程度的盆底組織損傷[8,9]。剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，胎兒沒(méi)有直接從軟產(chǎn)道娩出，對(duì)產(chǎn)道及會(huì)陰未直接造成損傷，但是在整個(gè)妊娠過(guò)程中，在胎兒等重力及內(nèi)分泌激素變化的作用下，依然會(huì)導(dǎo)致盆底的支持結(jié)構(gòu)變薄弱，盆底肌肉組織的彈性及順應(yīng)性降低，因此如本研究顯示，剖宮產(chǎn)患者在Valsalval動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積也出現(xiàn)增大[10]，甚至有9 例患者的裂孔面積P＞20cm2，但是擴(kuò)張程度較陰道自然分娩者輕。

綜上所述，經(jīng)陰道自然分娩的產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)受損的情況遠(yuǎn)大于剖宮產(chǎn)分娩者，經(jīng)會(huì)陰三維容積超聲檢查能及時(shí)、有效地對(duì)患者盆底功能做出診斷，為產(chǎn)后盆底功能障礙提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。