楊麗 劉仲華 石建新

1深圳市福田區(qū)婦幼保健院福山社區(qū)健康服務(wù)中心 518000;2深圳市福田區(qū)慢性病防治院明月社區(qū)健康服務(wù)中心 518000;3深圳市福田區(qū)慢性病防治院預(yù)防醫(yī)學(xué)管理科 518000

糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病形式日益嚴(yán)峻，據(jù)估計，2017年DM患者達(dá)到6.29億，到2045年，超過4.25億成年人將患有此病，而超過90%的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是由于2型糖尿病引起，2型糖尿病是肥胖相關(guān)死亡的第二大原因，2015年有50多萬人死于2型糖尿病〔1-3〕。DM患者的健康管理及治療是一項重要的任務(wù)，耗時周期長，需要醫(yī)療管理、行為教育、心理改善及社會支持的綜合管理等措施，而控制糖尿病病情需要維持健康的行為，如鍛煉、自我監(jiān)控、控制癥狀、正確使用藥物和健康護(hù)理〔4-5〕。既往研究表明，同伴支持教育干預(yù)在2型糖尿病患者的血糖控制發(fā)揮著促進(jìn)作用，在其防控上有較好的應(yīng)用前景〔1,4,6-8〕，主要由同伴支持者通過微信、QQ網(wǎng)絡(luò)或短信、電話通信交流的方式實施干預(yù)，包括對社區(qū)工作人員、患者同伴及家屬、醫(yī)師陪伴四個層面的“同伴支持”的網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺，同伴支持教育及信息交流網(wǎng)絡(luò)的綜合干預(yù)方法，能有效地整合目前的資源和社會支持，節(jié)省了人力和物力，在糖尿病前期(主要是空腹血糖受損及糖耐量異?；颊?人群中接受程度高〔8〕。本研究對廣東省深圳市福田區(qū)的76家社區(qū)健康服務(wù)中心糖尿病患者進(jìn)行同伴支持教育聯(lián)合信息技術(shù)平臺為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)，為期1年，通過信息交流平臺評估其干預(yù)措施的療效，為糖尿病規(guī)范性治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 對象

選取深圳市福田區(qū)76家社區(qū)健康服務(wù)中心糖尿病患者618例，包括2型糖尿病腔腹血糖(FPG)≥7.8 mmol/L、且口服糖耐量實驗(OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L及糖尿病前期患者空腹血糖受損(IFG)，F(xiàn)PG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L、且OGTT后2 h血糖<7.8 mmol/L；糖耐量異常(IGT)FPG <7.0 mmol/L、OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2013年中國2型糖尿病防治指南的診斷判讀〔9〕，排除1型糖尿病患者、嚴(yán)重心腦并發(fā)癥患者、不能配合的患者，將其分為干預(yù)組338例和對照組280例，收集所有研究對象的基線資料(年齡、性別、文化程度，收入情況、婚姻狀況、醫(yī)保類型)，以上患者均簽署知情同意并積極參加研究。

1.2 方法

干預(yù)內(nèi)容包括健康講座、飲食、運動指導(dǎo)、用藥治療，健康教育宣傳，包括每1～2個月開展一次健康講座，主要內(nèi)容為DM相關(guān)基礎(chǔ)治療、流行病學(xué)及危險因素宣講，飲食、運動與血糖、體重控制的有效應(yīng)對措施。干預(yù)方法：將各組患者分為糖尿病組和糖尿病前期組，各組由12～14人組成亞組單位進(jìn)行同伴健康教育宣傳，以患者家屬、朋友等作為同伴支持者，接受各社區(qū)服務(wù)中心的干預(yù)措施，進(jìn)行行為干預(yù)，還通過定期訪談〔6〕，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員及醫(yī)護(hù)人員間主要涉及糖尿病患者自我管理的需求問題、治療方案、資源管理等實施問題，社區(qū)糖尿病患者主要涉及自我管理、同伴支持模式經(jīng)驗、形式，所有進(jìn)餐前的提醒工作以及組內(nèi)用藥記錄提醒，組內(nèi)共同進(jìn)行運動鍛煉等；建立手機短信、QQ、微信、網(wǎng)絡(luò)宣講課程等信息交流平臺，包括網(wǎng)上授課、訪談、座談及線下面對面?zhèn)€人交流部分，通過每周1次的宣傳教育和干預(yù)，在網(wǎng)絡(luò)交流平臺后進(jìn)行每至少1次的線下的交流及學(xué)習(xí)，干預(yù)后通過每周一次的信息網(wǎng)絡(luò)平臺反饋教育情況。

1.3 效果評價

FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖控制達(dá)標(biāo)率(即糖尿病患者、空腹血糖異?；颊?、糖耐量受損患者的空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下患者)、血脂〔總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)〕，根據(jù)身高、體重記錄BMI，其超重：BMI≥24 kg/m2且<28 kg/m2，肥胖：BMI≥28 kg/m2，腰圍、臀圍、血壓及糖尿病防控知識水平KAP率(包括3個條目，分為知識，態(tài)度和行為，總分分別為0～22分，-20～20分，0～10分，各部分總分與各部分最高分的比值相加為得分的百分比)〔7-8,10〕、生活質(zhì)量SF-36評分量表(包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能，心理健康，除生理機能、軀體疼痛及社會功能的總分高于80分外，其余部分低于80分，取各部分的總分的平均值)〔8〕，幸福感指數(shù)WHO-5量表評分(反映糖尿病情緒、幸福感的量表，感到幸福>50分,幸福減弱:29～50分,可能抑郁≤28分)〔4〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組信息交流平臺的選擇

338例干預(yù)組中選擇信息交流平臺中，優(yōu)先選擇微信，共270例，占79.9%；其次是QQ 50例，占14.8%；手機短信和電話交流18例，占5.3%。

2.2 兩組患者一般人口學(xué)資料比較

干預(yù)組與對照組比較，兩組患者年齡、文化程度、年收入狀況、婚姻狀況、醫(yī)保類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象的基本資料比較

2.3 兩組患者的干預(yù)效果評價

糖尿病患者干預(yù)組的FPG、HbA1c明顯降低，血糖控制達(dá)標(biāo)率明顯升高，血脂中HDL明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組較對照組BMI、超重率及肥胖率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但腰圍、臀圍干預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患者糖尿病防治知識、態(tài)度、行為轉(zhuǎn)變的量表(KAP率)及生活質(zhì)量量表評分(SF-36)、幸福感指數(shù)量表評分(WHO-5)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的實驗室指標(biāo)、體格檢查指標(biāo)及問卷調(diào)查比較

續(xù)表2 兩組的實驗室指標(biāo)、體格檢查指標(biāo)及問卷調(diào)查比較

3 討論

DM的發(fā)病率逐年上升，已成為人群中較為常見的疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)表示，同伴支持教育似乎是改善和維持糖尿病自我管理行為的一個有希望的方法〔11〕。同伴支持教育干預(yù)可為干預(yù)對象提供協(xié)作式及長期的自我管理支持，所謂同伴支持干預(yù)的對象通過與其進(jìn)行精神和情感交流、提供相應(yīng)的社會支持、分享疾病健康管理等方式，提高患者疾病防控的基礎(chǔ)知識、改變不良生活行為、促進(jìn)疾病發(fā)展，其中理論基礎(chǔ)包括社會學(xué)習(xí)理論(social learning theory)、社會比較理論(social comparison theory)及同伴互助理論(the helper-therapyprinciple)等〔12〕，主要包括同伴支持者的招募和培訓(xùn)，建立同伴干預(yù)小組，實施同伴干預(yù)方案。同伴支持可提高面對面、網(wǎng)絡(luò)、短信、QQ、微信等信息交流平臺促進(jìn)實施者自我管理，改變不良的生活習(xí)慣，提高疾病的控制率，而這種將同伴支持干預(yù)與 “互聯(lián)網(wǎng)+”信息交流平臺為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)方式對開展社區(qū)糖尿病健康管理模式是目前一種廣泛應(yīng)用的新型健康管理模式。

本研究表明，通過為期1年的綜合干預(yù)后社區(qū)糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯下降，血糖控制率明顯升高，與以往的研究較為一致〔4,8,13-14〕。本研究中患者干預(yù)后的BMI、超重率及肥胖率明顯降低，與既往研究相似〔4,15〕，而既往研究表明同伴支持教育干預(yù)后兩組間并無差異〔8,13〕，可能考慮干預(yù)的周期短，樣本量尚不夠的原因。可見，有效地干預(yù)可控制DM病情發(fā)展及肥胖程度。DM是一種多因素代謝疾病，與肥胖、飲食行為和久坐不動的生活方式有關(guān)，而目前可通過基于互聯(lián)網(wǎng)的交互式自我管理干預(yù)和基于手機的互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在臨床和統(tǒng)計上均有顯著的改善DM患者的治療療效〔1〕。本研究通過網(wǎng)絡(luò)交流平臺可獲得面對面健康管理的效果，信息通訊具有覆蓋面廣，及時反饋疾病的相關(guān)知識，進(jìn)行有效的規(guī)范性治療，且同伴一起合作干預(yù)，可以加強治療效果，通過有效的飲食和行為活動干預(yù)，如飲食習(xí)慣改變，包括低鹽低脂飲食、多攝取蔬菜和水果，少食多餐，以及行為改變，包括散步、自行車、鍛煉等健康行為方式，這需要多重同伴共同支持和共同監(jiān)督(患者家屬、其他患者、社區(qū)管理人員及醫(yī)護(hù)人員)，也可通過定期體檢及適當(dāng)獎勵措施進(jìn)行行為的強化，在群體中進(jìn)行比賽式活動促進(jìn)健康管理，共同學(xué)習(xí)及互勉。而同伴支持教育是一種課持續(xù)性的教育管理模式，貫穿DM患者的終身，需要加強DM患者戶外運動的機會，如定期集體開展戶外運動的鍛煉等活動進(jìn)行健康管理〔4〕。

本研究通過行為學(xué)相關(guān)量表包括糖尿病防控知識水平KAP、生活質(zhì)量SF-36評分量表及幸福感指數(shù)WHO-5評分量表來評估社區(qū)糖尿病干預(yù)患者的實施療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)KAP率、KF-6S、WHO-5評分較對照組明顯升高，其中糖尿病防治知識、態(tài)度、行為轉(zhuǎn)變的KAP量表評分明顯升高，表明患者對糖尿病防治相關(guān)知識的關(guān)注度及掌握度明顯提升，對糖尿病的規(guī)范治療認(rèn)識逐漸加深，治療的依從性高，通過信息交流與同伴進(jìn)行有效的交流和分享，有助于提高DM患者的生活質(zhì)量，生活樂趣及幸福指數(shù)。

綜上所述，同伴支持教育、信息技術(shù)平臺為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)可改善社區(qū)糖尿病結(jié)局的有效方法，可提高臨床遠(yuǎn)期治療療效，能夠改善患者的健康狀況，提高患者基本的生活質(zhì)量，并加強了政府及社會對慢性疾病的健康管理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突