趙香玲

棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院 277300

首發(fā)急性腦梗死(ACI)是臨床神經(jīng)內(nèi)科較常見急性危重性腦血管病癥，發(fā)病原因主要是顱腦局部血循環(huán)障礙引起〔1〕。臨床研究表明，ACI患者的保健和康復(fù)不應(yīng)單單依靠?？浦委煟颊邔τ谧陨聿∏榈墓茏o發(fā)揮著重要作用〔2〕。自我管護就是通過患者糾正和改善自身不良行為來保持與增進個人健康，減少病癥的發(fā)生及影響，同時能持之以恒地對自身病癥有治療效果的行為。在首發(fā)ACI患者的治療和康復(fù)中，自我管護發(fā)揮著不可替代的作用〔3-4〕。目前我國首發(fā)ACI患者的自我管護能力水平整體不高。所以，必須重視和強化患者自我管護能力，而改變行為動機、增加有關(guān)病癥知識是提高自我管護水平的關(guān)鍵。本研究旨在探討健康行為改變整合理論導(dǎo)向護理在首發(fā)ACI患者自我管護中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2018年4月至2019年4月收治的首發(fā)ACI患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)病，經(jīng)癥狀、顱腦MRI等檢查確診，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；②40～75歲；③病程<3個月，且在積極?？浦委熀蟛∏楹腕w征穩(wěn)定恢復(fù)期；④患者無意識障礙，具備一定理解能力和執(zhí)行力；⑤家屬對研究知情并同意。排除腦出血、合并冠心病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、凝血機制障礙、顱腦外傷、認知障礙嚴重及不配合等患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。依照就診順序先后隨機分成對照組和研究組，各47例。研究組男28例，女19例；年齡46～73歲，平均(58.5±3.4)歲；梗死部位：腦葉10例，基底節(jié)29例，丘腦8例；文化水平：初中及以下23例，高中16例，大專及以上8例。對照組男25例，女22例；年齡48～72歲，平均(58.3±3.6)歲；梗死部位：腦葉10例，基底節(jié)29例，丘腦8例；文化水平：初中及以下26例，高中15例，大專及以上6例。兩組患者基本信息、病情、病程及文化水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行專科對癥治療，包括降顱壓、抗血凝、溶栓、改善側(cè)支循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等；同時，配合實施常規(guī)?？谱o理。對照組實施常規(guī)健康宣教，包括院內(nèi)3次和出院復(fù)查門診隨訪3次，通過一對一口頭宣教，20～30 min/次。院內(nèi)包括入院宣教、住院期間宣教及出院宣教，主要涉及ACI臨床知識、治療方法及預(yù)期效果、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)功能鍛煉等方面。常規(guī)隨訪：出院后每2 w到院一次門診隨訪，主要是掌握患者康復(fù)干預(yù)情況，指導(dǎo)日常飲食、康復(fù)運動，并解答患者疑問。研究組同時實施基于健康行為改變整合理論導(dǎo)向護理，組建護理小組，均由臨床經(jīng)驗豐富神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師及護師組成。由管理小組成員負責(zé)開展護理工作，每月開展一次討論會，對患者的自我管護情況予以反饋，并對護理方案及時調(diào)整。具體如下：①入院時：在入院后對患者進行全面評估，再進行個體化宣教。依照健康行為改變整合理論要求以評估作為基礎(chǔ)，對患者的疾病認知、健康觀念及疾病變化風(fēng)險等個體因素進行重點評估，首先對患者的臨床基本情況、疾病感知及所在行為改變階段進行評估，并指導(dǎo)患者正確填寫自我管護量表，再依照每例的實際情況、NIHSS評分、ADL評分等進行采取個性化的健康教育方式個體化宣教。如對于年齡較大、理解力不佳的患者，盡量通過圖文并茂、內(nèi)容通俗易懂圖冊或形象直觀的視頻資料進行宣教；對于文化水平較高、具有自主尋求健康行為能力者，可建議閱讀有關(guān)的書籍和期刊。②住院時：在住院治療期間根據(jù)患者情況制訂個體化健康行為改變計劃，并由專人追蹤評估。依照健康行為改變整合理論有關(guān)的自我調(diào)節(jié)技能和自我效能培養(yǎng)要求。通過開展護患良好合作，確立具體計劃和長短期目標(biāo)，以督促患者能主動、積極管理和既定目標(biāo)有關(guān)的既有行為，比如：改變久坐的習(xí)慣，設(shè)定的短期目標(biāo)就是1周內(nèi)每日到戶外進行30 min康復(fù)活動，長期目標(biāo)就是1個月內(nèi)每日完成1～2 h戶外康復(fù)活動；鼓勵和指導(dǎo)患者進行自我監(jiān)督及病友間的相互監(jiān)督，主要針對用藥、血壓監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、戒煙酒、日常飲食、康復(fù)運動等，均由康復(fù)醫(yī)師定期對患者進行指導(dǎo)，同時指導(dǎo)患者做好自我管護日志；實施主診護士首問責(zé)任制，由小組護師擔(dān)任責(zé)任護士，住院期間對患者進行全程評估和指導(dǎo)，并跟進每個患者身心狀態(tài)和康復(fù)進度，以了解患者所在行為改變階段，及自我管護水平改善程度，并于討論會上反饋，以便不斷改進和完善護理方案。③出院后：患者出院后進行居家跟進式護理干預(yù)及患者聯(lián)誼與微信群答疑。行為改變是動態(tài)、循環(huán)過程，強調(diào)持續(xù)、有效社會支持體系對患者建立持續(xù)穩(wěn)定的健康促進行為?；诖?，積極開展居家護理，每月對患者進行一次家訪，以便全方位了解患者及家屬心理變化，并要強化照護者宣教，系統(tǒng)講解、示范日常康復(fù)訓(xùn)練方法，制定患者康復(fù)計劃，并得到家屬同意和合作。每2個月組織開展病友交流會，鼓勵暢所欲言，交流自身的健康行為轉(zhuǎn)變體會，以提高患者認識。同時，要建立患者聯(lián)系卡，實現(xiàn)患者間的相互聯(lián)系、鼓勵。管理小組成員每個月1名記錄患者發(fā)言，并為后期個性化健康宣教提供依據(jù)。此外，建立醫(yī)患一起的微信群，患者與家屬均要進群，由主管醫(yī)師答疑解惑，確保每日有1名護士負責(zé)和病友互動，及時解答其健康需求問題。

1.3 觀察指標(biāo)

在護理前、護理6個月后應(yīng)用自制量表評測患者自我管護能力，涵蓋病癥、用藥、飲食、日常起居、情緒、人際管理及康復(fù)管理等維度，本量表Cronbach α系數(shù)為0.840。并用NIHSS量表評測腦神經(jīng)損傷改善情況，涵蓋意識、面癱、凝視、言語、知覺、運動等方面，總分45分，評分越低意味效果越佳〔5〕。應(yīng)用ADL量表評測患者日常生活能力，包括進食、洗澡、穿衣、平地行走等獨立指標(biāo)。根據(jù)獨立程度分為完全依賴、大部分幫助、部分幫助。每項分為完全依賴0分，大部分依賴1分，部分依賴10分，偶爾依賴15分?？偟梅?60分，提示患者基本可自理；60～40分生活需幫助；40～20分生活所需所依賴；<20分完全依賴。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后自我管理能力評分比較

研究組患者自我管護各維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管護能力評分比較(分，

2.2 兩組患者臨床康復(fù)情況比較

護理前兩組患者的NIHSS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后研究組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床康復(fù)效果比較(分，

3 討論

ACI是以老年人群多發(fā)性急性腦血管病變，病程長，預(yù)后較差。研究表明，即便是患者得到及時有效救治存活，75%患者會出現(xiàn)不同程度功能障礙〔6〕。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有代償和功能重組的恢復(fù)能力，早期康復(fù)護理為其修復(fù)或代償創(chuàng)造條件，在良好的條件刺激下，使遭到破壞的運動反射弧重新建立起來?？祻?fù)醫(yī)學(xué)認為，只要腦卒中生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)狀不再進展，48 h后即可開展早期康復(fù)。

健康宣教已成為臨床急性ACI防治重要任務(wù)，在腦卒中預(yù)防、治療及康復(fù)均要由其他健康作用。有研究指出〔7〕，PSI知識和自我管理表現(xiàn)呈正相關(guān)，ACI患者顱腦知識了解越好，越有助于生成良好自我管理行為。本研究中研究組患者自我管護各項能力水平和能力評分在干預(yù)后均高于對照組，與相關(guān)研究報道基本一致〔8〕；同時，研究組護理后的NIHSS評分低于對照組。由此表明，積極健康、向上的行為和整合理論基礎(chǔ)干伴隨干預(yù)周期延長，患者自我管理水平大幅提升，以保證環(huán)境生活質(zhì)量，并要對患者個人而言會逐步恢復(fù)〔9〕。原因可能是傳統(tǒng)健康宣教相對重視院內(nèi)教育，雖然在出院后也有一定宣教，但是2 w進行一次隨訪門診宣教，隨著時間延長，院內(nèi)指導(dǎo)和出院時的宣教時效性減弱，逐步恢復(fù)到發(fā)病前生活狀態(tài)，自我管理水平逐步降低〔8〕。而基于健康行為改變整合理論為基礎(chǔ)的護理干預(yù)，是基于健康行為改變整合理論的核心內(nèi)容比較分析多種模式和兩期相互結(jié)果〔9-10〕。本研究中以健康行為改變整合理論為臨床導(dǎo)向為首發(fā)腦梗死個體開展干預(yù)，比較好的院內(nèi)指導(dǎo)與院外的隨訪予以有機結(jié)合，自行從動機上轉(zhuǎn)變，進而讓其行為與思維發(fā)生大量新鮮物品轉(zhuǎn)變，進而強化患者自我效能，促進其建立健康、全方位的行為，大幅提升了患者生活質(zhì)量與自我管理水平〔9〕。在住院過程中時，通過寫日記、記錯本等方式促達成近期目標(biāo)；出院后通過家訪、聯(lián)誼等方式維持其動態(tài)循環(huán)健康促進信念，進而達成遠期目標(biāo)，并根據(jù)每次隨訪評估結(jié)果對患者進行個性化指導(dǎo)，通過和患者共同制定康復(fù)計劃及短期目標(biāo)，提供定期的群組活動交流平臺，讓患者、主要照顧者間互相學(xué)習(xí)、相互傾訴，進而從獲取正向、積極的能量，進而大幅提升患者自我管護能力水平，減少急性ACI后并發(fā)癥，以促進ACI患者的康復(fù)，并要不斷改善和提升生活質(zhì)量〔10〕。

綜上所述，在首發(fā)ACI患者的治療中配合循證護理，能有效提升臨床效果，控制神經(jīng)功能損傷，且可有效促進功能的恢復(fù)，最大限度地減少和不發(fā)生不良反應(yīng)，值得臨床實踐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突