趙香玲

棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院 277300

首發(fā)急性腦梗死(ACI)是臨床神經(jīng)內(nèi)科較常見急性危重性腦血管病癥，發(fā)病原因主要是顱腦局部血循環(huán)障礙引起〔1〕。臨床研究表明，ACI患者的保健和康復(fù)不應(yīng)單單依靠?？浦委?，患者對(duì)于自身病情的管護(hù)發(fā)揮著重要作用〔2〕。自我管護(hù)就是通過患者糾正和改善自身不良行為來保持與增進(jìn)個(gè)人健康，減少病癥的發(fā)生及影響，同時(shí)能持之以恒地對(duì)自身病癥有治療效果的行為。在首發(fā)ACI患者的治療和康復(fù)中，自我管護(hù)發(fā)揮著不可替代的作用〔3-4〕。目前我國首發(fā)ACI患者的自我管護(hù)能力水平整體不高。所以，必須重視和強(qiáng)化患者自我管護(hù)能力，而改變行為動(dòng)機(jī)、增加有關(guān)病癥知識(shí)是提高自我管護(hù)水平的關(guān)鍵。本研究旨在探討健康行為改變整合理論導(dǎo)向護(hù)理在首發(fā)ACI患者自我管護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2018年4月至2019年4月收治的首發(fā)ACI患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)病，經(jīng)癥狀、顱腦MRI等檢查確診，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；②40～75歲；③病程<3個(gè)月，且在積極?？浦委熀蟛∏楹腕w征穩(wěn)定恢復(fù)期；④患者無意識(shí)障礙，具備一定理解能力和執(zhí)行力；⑤家屬對(duì)研究知情并同意。排除腦出血、合并冠心病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、凝血機(jī)制障礙、顱腦外傷、認(rèn)知障礙嚴(yán)重及不配合等患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依照就診順序先后隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，各47例。研究組男28例，女19例；年齡46～73歲，平均(58.5±3.4)歲；梗死部位：腦葉10例，基底節(jié)29例，丘腦8例；文化水平：初中及以下23例，高中16例，大專及以上8例。對(duì)照組男25例，女22例；年齡48～72歲，平均(58.3±3.6)歲；梗死部位：腦葉10例，基底節(jié)29例，丘腦8例；文化水平：初中及以下26例，高中15例，大專及以上6例。兩組患者基本信息、病情、病程及文化水平等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行?？茖?duì)癥治療，包括降顱壓、抗血凝、溶栓、改善側(cè)支循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等；同時(shí)，配合實(shí)施常規(guī)?？谱o(hù)理。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康宣教，包括院內(nèi)3次和出院復(fù)查門診隨訪3次，通過一對(duì)一口頭宣教，20～30 min/次。院內(nèi)包括入院宣教、住院期間宣教及出院宣教，主要涉及ACI臨床知識(shí)、治療方法及預(yù)期效果、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)功能鍛煉等方面。常規(guī)隨訪：出院后每2 w到院一次門診隨訪，主要是掌握患者康復(fù)干預(yù)情況，指導(dǎo)日常飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并解答患者疑問。研究組同時(shí)實(shí)施基于健康行為改變整合理論導(dǎo)向護(hù)理，組建護(hù)理小組，均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師及護(hù)師組成。由管理小組成員負(fù)責(zé)開展護(hù)理工作，每月開展一次討論會(huì)，對(duì)患者的自我管護(hù)情況予以反饋，并對(duì)護(hù)理方案及時(shí)調(diào)整。具體如下：①入院時(shí)：在入院后對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，再進(jìn)行個(gè)體化宣教。依照健康行為改變整合理論要求以評(píng)估作為基礎(chǔ)，對(duì)患者的疾病認(rèn)知、健康觀念及疾病變化風(fēng)險(xiǎn)等個(gè)體因素進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，首先對(duì)患者的臨床基本情況、疾病感知及所在行為改變階段進(jìn)行評(píng)估，并指導(dǎo)患者正確填寫自我管護(hù)量表，再依照每例的實(shí)際情況、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分等進(jìn)行采取個(gè)性化的健康教育方式個(gè)體化宣教。如對(duì)于年齡較大、理解力不佳的患者，盡量通過圖文并茂、內(nèi)容通俗易懂圖冊(cè)或形象直觀的視頻資料進(jìn)行宣教；對(duì)于文化水平較高、具有自主尋求健康行為能力者，可建議閱讀有關(guān)的書籍和期刊。②住院時(shí)：在住院治療期間根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化健康行為改變計(jì)劃，并由專人追蹤評(píng)估。依照健康行為改變整合理論有關(guān)的自我調(diào)節(jié)技能和自我效能培養(yǎng)要求。通過開展護(hù)患良好合作，確立具體計(jì)劃和長(zhǎng)短期目標(biāo)，以督促患者能主動(dòng)、積極管理和既定目標(biāo)有關(guān)的既有行為，比如：改變久坐的習(xí)慣，設(shè)定的短期目標(biāo)就是1周內(nèi)每日到戶外進(jìn)行30 min康復(fù)活動(dòng)，長(zhǎng)期目標(biāo)就是1個(gè)月內(nèi)每日完成1～2 h戶外康復(fù)活動(dòng)；鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)督及病友間的相互監(jiān)督，主要針對(duì)用藥、血壓監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、戒煙酒、日常飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，均由康復(fù)醫(yī)師定期對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)患者做好自我管護(hù)日志；實(shí)施主診護(hù)士首問責(zé)任制，由小組護(hù)師擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，住院期間對(duì)患者進(jìn)行全程評(píng)估和指導(dǎo)，并跟進(jìn)每個(gè)患者身心狀態(tài)和康復(fù)進(jìn)度，以了解患者所在行為改變階段，及自我管護(hù)水平改善程度，并于討論會(huì)上反饋，以便不斷改進(jìn)和完善護(hù)理方案。③出院后：患者出院后進(jìn)行居家跟進(jìn)式護(hù)理干預(yù)及患者聯(lián)誼與微信群答疑。行為改變是動(dòng)態(tài)、循環(huán)過程，強(qiáng)調(diào)持續(xù)、有效社會(huì)支持體系對(duì)患者建立持續(xù)穩(wěn)定的健康促進(jìn)行為?；诖?，積極開展居家護(hù)理，每月對(duì)患者進(jìn)行一次家訪，以便全方位了解患者及家屬心理變化，并要強(qiáng)化照護(hù)者宣教，系統(tǒng)講解、示范日?？祻?fù)訓(xùn)練方法，制定患者康復(fù)計(jì)劃，并得到家屬同意和合作。每2個(gè)月組織開展病友交流會(huì)，鼓勵(lì)暢所欲言，交流自身的健康行為轉(zhuǎn)變體會(huì)，以提高患者認(rèn)識(shí)。同時(shí)，要建立患者聯(lián)系卡，實(shí)現(xiàn)患者間的相互聯(lián)系、鼓勵(lì)。管理小組成員每個(gè)月1名記錄患者發(fā)言，并為后期個(gè)性化健康宣教提供依據(jù)。此外，建立醫(yī)患一起的微信群，患者與家屬均要進(jìn)群，由主管醫(yī)師答疑解惑，確保每日有1名護(hù)士負(fù)責(zé)和病友互動(dòng)，及時(shí)解答其健康需求問題。

1.3 觀察指標(biāo)

在護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后應(yīng)用自制量表評(píng)測(cè)患者自我管護(hù)能力，涵蓋病癥、用藥、飲食、日常起居、情緒、人際管理及康復(fù)管理等維度，本量表Cronbach α系數(shù)為0.840。并用NIHSS量表評(píng)測(cè)腦神經(jīng)損傷改善情況，涵蓋意識(shí)、面癱、凝視、言語、知覺、運(yùn)動(dòng)等方面，總分45分，評(píng)分越低意味效果越佳〔5〕。應(yīng)用ADL量表評(píng)測(cè)患者日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、平地行走等獨(dú)立指標(biāo)。根據(jù)獨(dú)立程度分為完全依賴、大部分幫助、部分幫助。每項(xiàng)分為完全依賴0分，大部分依賴1分，部分依賴10分，偶爾依賴15分?？偟梅?60分，提示患者基本可自理；60～40分生活需幫助；40～20分生活所需所依賴；<20分完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后自我管理能力評(píng)分比較

研究組患者自我管護(hù)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管護(hù)能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者臨床康復(fù)情況比較

護(hù)理前兩組患者的NIHSS、ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后研究組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床康復(fù)效果比較(分，

3 討論

ACI是以老年人群多發(fā)性急性腦血管病變，病程長(zhǎng)，預(yù)后較差。研究表明，即便是患者得到及時(shí)有效救治存活，75%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度功能障礙〔6〕。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有代償和功能重組的恢復(fù)能力，早期康復(fù)護(hù)理為其修復(fù)或代償創(chuàng)造條件，在良好的條件刺激下，使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)反射弧重新建立起來。康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，只要腦卒中生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)狀不再進(jìn)展，48 h后即可開展早期康復(fù)。

健康宣教已成為臨床急性ACI防治重要任務(wù)，在腦卒中預(yù)防、治療及康復(fù)均要由其他健康作用。有研究指出〔7〕，PSI知識(shí)和自我管理表現(xiàn)呈正相關(guān)，ACI患者顱腦知識(shí)了解越好，越有助于生成良好自我管理行為。本研究中研究組患者自我管護(hù)各項(xiàng)能力水平和能力評(píng)分在干預(yù)后均高于對(duì)照組，與相關(guān)研究報(bào)道基本一致〔8〕；同時(shí)，研究組護(hù)理后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組。由此表明，積極健康、向上的行為和整合理論基礎(chǔ)干伴隨干預(yù)周期延長(zhǎng)，患者自我管理水平大幅提升，以保證環(huán)境生活質(zhì)量，并要對(duì)患者個(gè)人而言會(huì)逐步恢復(fù)〔9〕。原因可能是傳統(tǒng)健康宣教相對(duì)重視院內(nèi)教育，雖然在出院后也有一定宣教，但是2 w進(jìn)行一次隨訪門診宣教，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，院內(nèi)指導(dǎo)和出院時(shí)的宣教時(shí)效性減弱，逐步恢復(fù)到發(fā)病前生活狀態(tài)，自我管理水平逐步降低〔8〕。而基于健康行為改變整合理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，是基于健康行為改變整合理論的核心內(nèi)容比較分析多種模式和兩期相互結(jié)果〔9-10〕。本研究中以健康行為改變整合理論為臨床導(dǎo)向?yàn)槭装l(fā)腦梗死個(gè)體開展干預(yù)，比較好的院內(nèi)指導(dǎo)與院外的隨訪予以有機(jī)結(jié)合，自行從動(dòng)機(jī)上轉(zhuǎn)變，進(jìn)而讓其行為與思維發(fā)生大量新鮮物品轉(zhuǎn)變，進(jìn)而強(qiáng)化患者自我效能，促進(jìn)其建立健康、全方位的行為，大幅提升了患者生活質(zhì)量與自我管理水平〔9〕。在住院過程中時(shí)，通過寫日記、記錯(cuò)本等方式促達(dá)成近期目標(biāo)；出院后通過家訪、聯(lián)誼等方式維持其動(dòng)態(tài)循環(huán)健康促進(jìn)信念，進(jìn)而達(dá)成遠(yuǎn)期目標(biāo)，并根據(jù)每次隨訪評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，通過和患者共同制定康復(fù)計(jì)劃及短期目標(biāo)，提供定期的群組活動(dòng)交流平臺(tái)，讓患者、主要照顧者間互相學(xué)習(xí)、相互傾訴，進(jìn)而從獲取正向、積極的能量，進(jìn)而大幅提升患者自我管護(hù)能力水平，減少急性ACI后并發(fā)癥，以促進(jìn)ACI患者的康復(fù)，并要不斷改善和提升生活質(zhì)量〔10〕。

綜上所述，在首發(fā)ACI患者的治療中配合循證護(hù)理，能有效提升臨床效果，控制神經(jīng)功能損傷，且可有效促進(jìn)功能的恢復(fù)，最大限度地減少和不發(fā)生不良反應(yīng)，值得臨床實(shí)踐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突