趙君 桑艷

徐州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 221006

病毒性腦膜炎系由病毒感染引起的彌漫性炎癥綜合征，是臨床最常見的無菌性腦炎〔1〕?；颊叱１憩F(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐及腦實質(zhì)刺激征〔2〕。根據(jù)病毒侵犯的范圍及部位的不同，病情嚴重程度往往不一，表現(xiàn)形式亦各不相同〔3〕。其中重癥病毒性腦炎是需特別關(guān)注的一類。有研究顯示，即使疾病治愈，約有半數(shù)的患兒會遺留后遺癥，且殘疾率高達20%，若不及時救治會導致患兒智力發(fā)育落后、運動障礙、肢體癱瘓等難以挽回的后果〔4〕。目前，重癥病毒性腦炎患兒的治療主要集中在院內(nèi)，但由于各種因素的限制，患兒無法住院至完全康復，恢復期往往在院外進行〔5〕。有研究認為，患兒出院后前3個月的恢復情況極大程度上決定了其疾病預后質(zhì)量，因此需重視這階段的干預〔6〕。而常規(guī)延續(xù)性干預措施顯然已無法滿足患兒的需求。奧馬哈系統(tǒng)本質(zhì)上是一種標準化語言體系，近年逐漸在各領(lǐng)域應用開來，目前已廣泛涉及臨床醫(yī)療、教育和科研等行業(yè)〔7〕。我國關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)的報道多集中于慢性疾病研究，兒科領(lǐng)域則涉及較少，本研究旨在探討基于奧馬哈系統(tǒng)的干預在重癥病毒性腦炎出院患兒中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市兒童醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的重癥病毒性腦炎患兒84例，采用常規(guī)干預的重癥病毒性腦炎出院患兒42例作為對照組，采用基于奧馬哈系統(tǒng)干預的重癥病毒性腦炎出院患兒42例作為觀察組。納入標準：①符合《兒科學》年齡重癥病毒性腦炎診斷標準(存在發(fā)熱、昏迷、驚厥及進行性加重神經(jīng)癥狀)；②腦脊液檢查顯示：壓力增高，細胞增多(10～500)×106/L；③病毒學檢查確認存在病毒；④免疫熒光抗體檢查顯示陽性；⑤年齡4～15歲；⑥患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，②伴有嚴重慢性進行性疾病者，③研究期間失訪者，④臨床資料不全者，⑤家屬不予配合者。對照組男27例，女15例；年齡4～13歲，平均(8.58±3.65)歲；病程5～18 d，平均(12.65±4.37)d。居住地區(qū)：城鎮(zhèn)29例、農(nóng)村13例；家庭月收入：<3 000元9例、3 000～9 000元21例、>9 000元12例。觀察組男26例，女17例；年齡4～15歲，平均(8.75±3.59)歲；病程為5～18 d，平均病程為(12.65±4.37)d。居住地區(qū)：城鎮(zhèn)28例、農(nóng)村14例；家庭月收入：<3 000元10例、3 000～9 000元22例、>9 000元10例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 患兒出院后采用常規(guī)延續(xù)性干預，第1個月內(nèi)以每周電話隨訪的形式了解其身體恢復狀況、飲食等，并給予相應指導。1個月后每個月進行家庭訪視2次，以面對面的形式指導家屬管理患兒。干預時間為3個月。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用奧馬哈系統(tǒng)進行干預?？剖页闪W馬哈干預小組，組長由護士長擔任，其余成員分別由主任醫(yī)師1名、臨床護師2名、康復治療師1名及心理醫(yī)生1名組成，均具備8年及以上兒科工作經(jīng)驗。干預前小組接受奧馬哈系統(tǒng)專業(yè)培訓，所有成員均熟悉其內(nèi)涵、意義及運用方法。具體如下。

1.2.2.1確立干預方向 ①發(fā)現(xiàn)問題：奧馬哈問題分類系統(tǒng)包含生理、心理、環(huán)境、健康行為4個領(lǐng)域，患兒出院前3 d開始第1次評估，根據(jù)患兒個體情況選用兒科專科評估工具。②確立問題：若患兒同時并存多種問題，則在此基礎(chǔ)上采用馬斯洛基本需求層級理論，判斷解決問題的先后順序，遵循重要問題優(yōu)先解決的原則。③干預方向：奧馬哈系統(tǒng)干預方式共分為個案管理、健康教育、程序治療及指標監(jiān)測4種，涉及42項可能導致被干預者健康問題的影響因素，干預方向分為76條分支。經(jīng)評估后選擇患兒最適宜的干預方向，并對每項問題擬定相應的干預措施，實施過程中靈活調(diào)整。

1.2.2.2干預措施 ①出院當日：建立患兒個人檔案，記錄內(nèi)容包括初次發(fā)病時間、病程、前驅(qū)癥狀、檢查結(jié)果及院內(nèi)干預措施。向患兒家屬發(fā)放記錄本，指導其觀察并記錄患兒健康狀況。②出院后第1周：康復治療師針對患兒情況制定個性化康復方案，心理咨詢師則開展患兒及家屬的心理疏導工作。③出院后第2周：科室組織患兒及其家屬到院參加疾病講座，通過多媒體(考慮到患兒年齡層建議多采用動畫演示)形式由主任醫(yī)師及護士長詳細講解疾病癥狀識別、管理及相關(guān)活動、飲食、睡眠等各方面的健康指導。④出院后3～4 w：叮囑家屬攜患兒到院進行門診復診，由兒科醫(yī)師對其進行神經(jīng)、體格等方面的檢查。⑤出院2～3個月：護師進行家庭訪視，面對面提供居家指導。考察患兒當前的管理情況，檢查先前發(fā)現(xiàn)的問題是否解決，考察是否有新的問題出現(xiàn)，并進行記錄與指導。

1.2.2.3質(zhì)量控制 小組每2周進行1次案例匯報，邀請科室專家進行點評、指導?；純号R床資料均于干預前收集，以面對面形式采集。量表評估與填寫均采用統(tǒng)一的引導語，對文化程度較低的家屬則以提問方式協(xié)助填寫。所有量表、問卷均當場回收。

1.3 觀察指標

1.3.1相關(guān)問題發(fā)生率 觀察并統(tǒng)計兩組干預期間出現(xiàn)生理(肢體、神志)、心理(精神、社交、角色)、環(huán)境(衛(wèi)生、居住環(huán)境)、健康行為(營養(yǎng)、睡眠、督導)方面問題的患兒例數(shù)，分別計算發(fā)生率，進行比較分析。(本研究考慮到4～15歲不同年齡患兒認知、行為、現(xiàn)狀差異明顯，故未采用奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng))

1.3.2生命質(zhì)量 兒童生存質(zhì)量測定量表(PedsQL 4.0)〔8〕，于兩組干預前、干預3個月后進行評估。該量表共包含生理(8項條目)、情感(5項條目)、社會(5項條目)、角色(5項條目)4個維度，共計23項條目，采用5級評分法，每項0～4分，累計總分，百分制計分，得分越高表示患兒的生存質(zhì)量越高。

1.3.3家屬滿意度 采用科室自制的家屬滿意度調(diào)查問卷，于兩組干預3個月后進行評估。該問卷包含30項條目，每項均0～3分，不滿意計0分，一般滿意計1分，比較滿意計2分，非常滿意計3分，總分0～90分。80～90分表示非常滿意，70～79分表示比較滿意，60～69分表示一般滿意，0～59分表示不滿意。家屬滿意度=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。經(jīng)檢測，問卷Cronbach α=0.839，CVI=0.875，具有良好信、效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)問題發(fā)生率比較

觀察組生理、心理、環(huán)境、健康行為問題發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒相關(guān)問題發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒干預前后生存質(zhì)量比較

觀察組干預3個月后 PedsQL 4.0評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒干預前后生存質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組患兒家屬滿意度比較

觀察組家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 奧馬哈系統(tǒng)用于重癥病毒性腦炎患兒院外干預可有效降低各類問題發(fā)生率

本次研究結(jié)果說明，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預措施應用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效降低各類問題發(fā)生率，提高整體干預質(zhì)量。經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)原因可能是觀察組通過運用奧馬哈系統(tǒng)中的問題分類及干預兩個子系統(tǒng)，將患兒疾病評估標準化，不僅能減少差錯，而且有利于后期統(tǒng)一管理，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時保障干預質(zhì)量，因而能極大地減少醫(yī)源性問題導致的差錯〔9〕。而在患兒出院后仍延用奧馬哈系統(tǒng)，通過制定個性化康復方案、心理疏導、疾病講座、門診復診及家庭訪視等措施，將各類危險因素降至最低，從而有效降低各類問題的發(fā)生率〔10〕。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)用于重癥病毒性腦炎患兒院外干預可有效提高其生命質(zhì)量

本次研究結(jié)果說明，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預措施應用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效提高其生存質(zhì)量。經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)原因可能是患兒的生命質(zhì)量與其疾病康復情況息息相關(guān)。研究中觀察組出院3個月內(nèi)各問題事件發(fā)生率低于對照組，即其預后狀況優(yōu)于對照組，因此其生命質(zhì)量高于對照組。奧馬哈系統(tǒng)通過標準化語言，將患兒整個疾病干預過程統(tǒng)一化、制度化，因此能極大程度提高干預質(zhì)量，促進患兒疾病康復〔11-12〕。此外，院外干預相比常規(guī)做法更具有延續(xù)管理的意味，正常情況下患兒出院后過于依賴電話隨訪及定期復診，但這些干預措施存在著較大的時間間隔，因此實際效果往往不夠理想〔13-14〕。

3.3 奧馬哈系統(tǒng)用于重癥病毒性腦炎患兒院外干預可有效提高家屬滿意度

本次研究結(jié)果說明，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預措施應用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效提高家屬滿意度。一般情況下，家屬對醫(yī)院的滿意程度往往取決于患兒疾病康復情況〔15〕。研究中，觀察組問題事件發(fā)生情況及患兒生存質(zhì)量均優(yōu)于對照組，認為這極大可能是提高家屬滿意水平的重要因素〔16〕。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預措施應用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效降低各類問題發(fā)生率，提高其生命質(zhì)量及家屬滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突