陳麗娜

河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 450003

在外科對膽管癌和胰腺癌進(jìn)行醫(yī)治的時候運(yùn)用的比較多的一種術(shù)式就是胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)，而快速康復(fù)則是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一門全新興起的學(xué)科，在PD中運(yùn)用不但具有有效性，而且安全性較高〔1〕。作為普外科最難的一種手術(shù)，PD在很多醫(yī)院的年手術(shù)例數(shù)都低于15例〔2〕。PD術(shù)切除的范圍比較廣，創(chuàng)傷相對比較大，患者術(shù)后活動能力大大降低，再加上胰腺疾病本身就能夠?qū)е卵焊吣隣顟B(tài)，約有3%～5%的患者會在手術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolism，VTE)〔3-4〕。VTE是影響胰腺癌術(shù)后生活質(zhì)量和生存時間的獨(dú)立危險因素，手術(shù)后出現(xiàn)VTE的中位住院時間是7 d〔5-6〕。D-二聚體(D-dimer，D-D)對VTE的敏感性約為94%～99%，其水平愈低則提示VTE風(fēng)險愈低，而陰性結(jié)果則被視為排除VTE的關(guān)鍵憑證〔7-9〕。現(xiàn)如今尚無與快速康復(fù)改善PD術(shù)后早期血栓風(fēng)險有關(guān)的資料文獻(xiàn)，本研究分析了PD術(shù)后D-D值和癥狀性VTE，探討快速康復(fù)護(hù)理改善對該風(fēng)險的影響，以期為臨床工作的高效開展提供參考和支持。

1 對象與方法

1.1 對象

以便利抽樣選取2018年1月至2020年4月入住我院的胰十二指腸切除術(shù)患者222例，并按照入院時間將其分成對照組和觀察組，其中對照組90例(2018年1月至2019年2月)，觀察組132例(2019年3月至2020年4月)。納入的標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；行PD手術(shù)；無認(rèn)知障礙，能夠與人正?；?；知曉且自愿加入此研究，并知情同意。排除的標(biāo)準(zhǔn)：有VTE病史；長時間應(yīng)用抗凝藥；術(shù)中合并血管切除。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

①對照組：術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散做好腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁水8 h、禁食12 h；手術(shù)當(dāng)日清晨穿著彈力襪；主要運(yùn)用開腹術(shù)式；排氣之后即可進(jìn)水。②觀察組：參考《胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南》(歐洲，2012)〔10〕，對患者進(jìn)行手術(shù)前健康教育；手術(shù)前2～3 d進(jìn)行呼吸功能鍛煉；手術(shù)前1 d正常經(jīng)口進(jìn)食，無須做腸道準(zhǔn)備或者只用110 ml甘油灌腸劑進(jìn)行灌腸；手術(shù)前2 h用355 ml的多維碳水化合物飲品口服；手術(shù)當(dāng)日清晨穿著彈力襪；以微創(chuàng)術(shù)式作為第一選擇，包括腹腔鏡輔助以及完全腹腔鏡，手術(shù)困難者中途改換為開腹方式；手術(shù)期間做好保溫護(hù)理；手術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液；手術(shù)后協(xié)助患者及早下地活動；手術(shù)后當(dāng)天送至AICU過渡，術(shù)后第1天回到病室；術(shù)后第2天即可飲入少量的水，隨后逐漸過渡到軟食。

1.3 評價指標(biāo)

①D-D值。②癥狀性VTE發(fā)生率?；趯οンy關(guān)節(jié)術(shù)后癥狀性VTE〔11〕臨床表現(xiàn)的參考以及輔助檢查進(jìn)行無誤的判斷，患者表現(xiàn)為四肢顯著疼痛、腫脹、Homan征陽性，借助超聲檢查對下肢或者上肢出現(xiàn)DVT進(jìn)行判斷；若出現(xiàn)胸悶、胸痛、難以呼吸等癥狀，則須通過CT肺動脈造影(spiral CT pulmonaryangiography，CTPA)判斷是否現(xiàn)肺栓塞。分別在術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后第1、2、3、7天對患者的凝血標(biāo)本進(jìn)行采集，并做好對D-D結(jié)果的無誤記錄。入院之后所有患者手術(shù)前均進(jìn)行雙下肢深淺靜脈多普勒彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩個小組患者基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料情況

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點D-D值

兩組整體上都有所提高，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、圖1。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點D-D值

圖1 兩個小組患者各時間點D-D值變化趨勢

2.3 兩組患者術(shù)后發(fā)生癥狀性VTE的情況

對照組術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的患者4例，觀察組術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT合并肺栓塞的患者2例，兩個小組的癥狀性VTE發(fā)生率分別是4.44%、1.51%。

2.4 觀察組腹腔鏡與開腹手術(shù)亞組分析

兩組分別以開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)作為第一選擇，兩個小組的手術(shù)方式不同，故而對觀察組進(jìn)行腹腔鏡和開腹手術(shù)亞組分析，相應(yīng)的亞組基線資料對比情況見表3。在手術(shù)時間方面，開腹手術(shù)組相對較短(P<0.05)，其他基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。亞組間術(shù)后D-D值、癥狀性VTE差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表3 觀察組腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)亞組患者的基線資料情況

表4 觀察組腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)亞組術(shù)后D-二聚體值和癥狀性靜脈血栓栓塞癥情況

3 討論

近年來，PD術(shù)后早期血栓風(fēng)險愈來愈高。及時對血栓高危群體展開血流動力學(xué)監(jiān)測，這對于血栓的早期發(fā)現(xiàn)極其有益，作為篩查VTE以及展現(xiàn)患者凝血狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，D-D不但有著較高的靈敏度，而且在臨床中容易得到〔8〕。本研究分析了兩組患者PD術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后第1、2、3、7天的D-D值情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在手術(shù)之后，對照組這一指標(biāo)持續(xù)提高，并在手術(shù)后第2天達(dá)到首個峰值，第3天有少許的減小，之后又開始上升，具體原因或許是因為該組患者術(shù)后第3天排氣之后開始喝水，血液黏稠度有所減小。而觀察組術(shù)后D-D值始終處于不斷上漲的態(tài)勢。從重復(fù)測量方差分析結(jié)果可以看出，D-D值組內(nèi)對比存在統(tǒng)計學(xué)意義，表明手術(shù)后該指標(biāo)的波動同時間改變之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，血栓高風(fēng)險不斷提升。本研究當(dāng)中患者手術(shù)后該指標(biāo)改變走勢有異于腰椎術(shù)后患者1 w內(nèi)同一指標(biāo)的改變走勢，腰椎術(shù)后該指標(biāo)即刻達(dá)到峰值，之后開始緩緩減小，主要是與以下因素相關(guān)：①在手術(shù)時間上，本組患者比腰椎手術(shù)更長，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的程度與麻醉和手術(shù)時間有關(guān)，會隨著其加長而變得更嚴(yán)重，而且更易于誘發(fā)炎性介質(zhì)進(jìn)行釋放，從而使得血栓的形成率大增；②PD術(shù)后患者要進(jìn)行長時間的補(bǔ)液，腸外營養(yǎng)液滲透壓比較高，為使出現(xiàn)靜脈炎的概率有所減小，使患者感覺更舒服，在手術(shù)之前進(jìn)行了PICC留置，這會讓靜脈管腔變窄，血液難以順利回流，從而造成局部血液瘀滯，并且會使炎性介質(zhì)釋放出來，靜脈壁受損，導(dǎo)致血栓；③腰椎手術(shù)不會對患者的飲食造成過大的干擾，而胰腺手術(shù)后早期禁食禁水，進(jìn)行全腸外營養(yǎng)。有研究指出，限制補(bǔ)液治療不但能夠加快胃腸道恢復(fù)的速度，而且能夠使住院時間以及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率都有所減小〔9-10〕，胰腺術(shù)后采用此方案的可能性較大，因為沒有充足的入量，所以血液更黏稠；PD術(shù)后為是第三間隙組織液有所減少，加快排出腹水的速度，運(yùn)用利尿劑易于造成太大的儲量，使得體液處于負(fù)平衡的狀態(tài)，血液高凝；④本組患者第1天進(jìn)水總量約為200～250 ml，在沒有任何不適情況出現(xiàn)的前提之下，緩緩轉(zhuǎn)變?yōu)榱魇?，而且每次的量要盡可能少，多食幾次，進(jìn)食之后就開始減小補(bǔ)液量，這就使得患者入量不夠?qū)е卵焊吣隣顟B(tài)變得更嚴(yán)重；⑤患者下床活動之后不再過于重視血栓情況；⑥胰腺術(shù)后早期血糖會上升，易于引發(fā)血栓。

很多胰腺癌患者手術(shù)后都會出現(xiàn)血栓，對此及時有效的預(yù)防十分關(guān)鍵，能夠使出現(xiàn)VTE的概率有所減小。許鵬等〔11〕指出，應(yīng)提高護(hù)理工作者有關(guān)于預(yù)防VTE的知識，因為PD術(shù)當(dāng)中會出現(xiàn)比較多的吻合口，因而手術(shù)后極有可能出血，再加上只是少量地運(yùn)用藥物抗凝，主要采取物理預(yù)防的手段，在臨床中對于患者自己的闡述以及臨床表現(xiàn)更為看重，卻極少重視D-D。本研究結(jié)果顯示， PD術(shù)后1 w患者的D-D值不斷上漲，表明術(shù)后早期血栓風(fēng)險愈來愈高，而且在患者的逐漸康復(fù)之下，即使其已經(jīng)下床活動但還是不能輕視對血栓的預(yù)防，同時還要對D-D值的改變情況進(jìn)行及時了解和分析，對患者血栓風(fēng)險做動態(tài)評估，并基于有關(guān)指南〔12〕將相應(yīng)的預(yù)防血栓形成的策略落到實處。

在PD術(shù)后早期D-D值和癥狀性VTE的改善方面，相較于傳統(tǒng)方式快速康復(fù)并無突出的優(yōu)勢。但是有研究指出，其在PD術(shù)后應(yīng)激性高血糖的改善、胃排空障礙的減小、術(shù)后禁食時間的減短、經(jīng)濟(jì)性等方面的效果相對更優(yōu)。然而，本研究的結(jié)果顯示，兩個小組患者的D-D值組間效應(yīng)、交互效應(yīng)，可見該指標(biāo)的波動同分組因素之間并沒有關(guān)聯(lián)性，兩組間術(shù)后不同時間點該指標(biāo)、癥狀性VTE發(fā)生率兩方面都無明顯差異。兩組手術(shù)后早期血栓風(fēng)險的區(qū)別并不突出，究其根本是因為以下幾點：①在快速康復(fù)護(hù)理中，為了使應(yīng)激與創(chuàng)傷有所減少，一般都會將微創(chuàng)作為首選，然而美國相關(guān)指南〔13〕則指出，只要是腹腔鏡手術(shù)就都會引發(fā)血液高凝狀態(tài)，而且手術(shù)的復(fù)雜程度、時間均會對VTE風(fēng)險造成影響，時間愈長、復(fù)雜度愈高，則術(shù)后就更易于出現(xiàn)血栓。雖然在PD術(shù)中運(yùn)用腹腔鏡愈來愈安全，然而因為手術(shù)有著比較高的難度，對于專業(yè)知識及實踐經(jīng)驗都有著較高的要求，故而快速康復(fù)在胰腺外科的應(yīng)用相對比較落后，現(xiàn)如今依舊還在嘗試和探索；②對照組及觀察組分別以開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)為主，盡管術(shù)式不一樣，然而從亞組分析結(jié)果可以看出，兩組的術(shù)后D-D值、癥狀性VTE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③兩組的手術(shù)時間分別為對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；④PD術(shù)后發(fā)生癥狀性VTE的概率比較小，國外研究為3%〔14〕，本研究為2.7%，結(jié)果比較接近；⑤兩組術(shù)后首次下床活動時間存在統(tǒng)計學(xué)意義，早期活動能夠使患者下肢血液回流速度加快，使血栓出現(xiàn)的概率有所減小，然而快速康復(fù)早期下床活動指的是術(shù)后第1天進(jìn)行1～2 h的下床活動，但是之后一直到出院的時候下床活動應(yīng)4～6 h/d，PD手術(shù)的范圍比較大，患者手術(shù)之后的一般狀況比較差，活動時長能夠達(dá)標(biāo)的很少，再加上強(qiáng)調(diào)早下地活動，卻未重視量和頻率。有研究〔15〕指出，住院患者在VTE的預(yù)防知識方面有較高的需求，所以，在開展相關(guān)的健康宣傳教育的時候，必須把下地活動的時間、活動量都清楚地告訴患者，使其活動具有合理性。

綜上所述，PD術(shù)后早期血栓風(fēng)險不斷上升，但是相較于常規(guī)護(hù)理方法，快速康復(fù)護(hù)理在此方面的改善效果上并無突出的優(yōu)勢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突