趙煥杰 彭燕

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)外科重癥監(jiān)護室，濟南 250014

ICU是醫(yī)院中急危重癥需要加強治療和監(jiān)護的病房，由于ICU患者病情危重，經(jīng)常需要進行機械通氣治療，但是患者由于自身疾病、各種治療干預(yù)和環(huán)境改變等因素往往處在一個較強的應(yīng)激狀態(tài)下，強烈的應(yīng)激反應(yīng)不僅會影響有效治療，還會導(dǎo)致患者情緒異常，疼痛感增強，對患者預(yù)后極其不利。研究顯示〔1-2〕，鎮(zhèn)靜治療能夠有效消除呼吸機人機對抗反應(yīng)，降低患者基礎(chǔ)代謝率，減輕焦慮情緒，因此已經(jīng)成為ICU機械通氣治療中必不可少的干預(yù)措施。早期目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜(early goal-directed sedation，EGDS)策略是一種針對機械通氣患者的早期鎮(zhèn)靜，目標是將患者持續(xù)維持在淺鎮(zhèn)靜水平的一種策略〔3〕，該策略從提出后在臨床中已經(jīng)得到了有效應(yīng)用和肯定，孫銘浛等〔4〕等研究指出，EGDS策略對于ICU機械通氣患者能夠有效改善鎮(zhèn)靜效果，避免各種機械通氣相關(guān)并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。本研究探討EGDS策略對ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1CU病房行機械通氣的患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組50例。納入標準〔5〕：①開始通氣時間<24 h，預(yù)計機械通氣時間>48 h；②同時接受間斷或持續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；③年齡>60歲；④APACHE Ⅱ評分≤24分；⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定。排除標準〔6〕：①腦梗死、腦癱、昏迷患者；②嚴重呼吸衰竭患者；③嚴重肝腎功能損害患者；④合并精神疾病患者；⑤年齡≤18歲；⑥妊娠期女性；⑦嚴重感知覺障礙患者；⑧對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物有依賴的患者；⑨重癥肌無力患者；⑩涉及醫(yī)療糾紛患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意，入選患者家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、科室來源和APACHE Ⅱ評分等一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患者按照常規(guī)模式進行鎮(zhèn)靜干預(yù)，護士按照主管醫(yī)師開出的鎮(zhèn)靜用藥醫(yī)囑及時給予患者鎮(zhèn)靜干預(yù)，護士每4 h對患者進行一次RASS評估，然后將結(jié)果反饋給醫(yī)師，為醫(yī)師進行藥物選擇和劑量調(diào)整做指導(dǎo)。

1.2.2試驗組 試驗組患者按照早期目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜(EGDS)策略進行鎮(zhèn)靜干預(yù)，具體實施方法：(1)策略宣教：首先向患者和家屬講明早期目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜的目的，具體實施方法，策略優(yōu)勢和預(yù)期鎮(zhèn)靜效果等，充分取得患者和家屬的同意和配合。(2)團隊建設(shè)：由護士長負責(zé)，選取科室ICU內(nèi)6名工作經(jīng)驗>3年的護士和3名臨床醫(yī)師組建EGDS策略干預(yù)小組，然后根據(jù)EGDS策略的特點共同商討制定EGDS策略鎮(zhèn)靜方案。對小組護士進行相關(guān)知識培訓(xùn)，包括EGDS策略的具體實施流程和注意事項，RASS量表的準確應(yīng)用等，對護士進行研究相關(guān)知識考核后方可進組參與研究。(3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)：患者行機械通氣后，護士立即配合主管醫(yī)師對其進行綜合情況的評估，然后開出鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)囑，護士及時準確執(zhí)行。具體方案如下：①鎮(zhèn)痛：藥物為枸櫞酸芬太尼注射液，首先給予患者0.5～2.0 μg/kg芬太尼進行充分鎮(zhèn)痛，然后以0.3～1.0 μg/(kg·h)的劑量用微量泵持續(xù)泵入；輔助使用阿片類藥物。②鎮(zhèn)靜：藥物為鹽酸右美托咪定注射液(生產(chǎn)于江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248)，丙泊酚中/長鏈，咪達唑侖。責(zé)任護士每2 h進行一次RASS評估，然后根據(jù)評估得分進行鎮(zhèn)靜干預(yù)，首先選用右美托咪定以1 μg/(kg·h)的劑量持續(xù)靜脈泵入；RASS評分≥2分，開始加用丙泊酚和咪達唑侖，并以最低的有效劑量持續(xù)靜脈泵入；當(dāng)RASS評分≤-3分，開始減少右美托咪定的劑量，每半個小時降低0.2μg/(kg·h)；RASS評分降至-2～0分時，停止鎮(zhèn)靜藥物的泵入。鎮(zhèn)靜干預(yù)盡量維持患者處于淺鎮(zhèn)靜水平。

1.3 觀察指標

①鎮(zhèn)靜效果：統(tǒng)計兩組患者干預(yù)后3 d內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物使用情況；選用Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分表(Richmond agitation sedation scale,RASS)〔7〕對患者進行鎮(zhèn)靜評估，評分從+4至-5表示鎮(zhèn)靜程度逐漸加深，責(zé)任護士每2 h評估一次，評分<0分為鎮(zhèn)靜達標，最后對比兩組患者每日鎮(zhèn)靜達標次數(shù)。兩組患者鎮(zhèn)靜達標情況于干預(yù)前、干預(yù)第1天、干預(yù)第2天和干預(yù)第3天各評估一次。②認知功能：選用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)〔8〕于干預(yù)前、干預(yù)后第1天、干預(yù)后第2天和干預(yù)后第3天評估患者的認知功能，該量表共11個條目，總計30分，得分越高，提示患者認知功能越好。③對比兩組患者譫妄發(fā)生率，統(tǒng)計兩組患者機械通氣時長和ICU住院時長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果

干預(yù)前兩組患者鎮(zhèn)靜的達標次數(shù)對比組間差異均不顯著；試驗組患者干預(yù)后3 d內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物使用量均明顯少于對照組，鎮(zhèn)靜達標次數(shù)均明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果

2.2 兩組患者認知功能

干預(yù)前兩組患者認知功能評分對比差異不顯著。試驗組患者干預(yù)后1 d、2 d和3 d時的認知功能評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者認知功能

2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率

試驗組譫妄發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者譫妄發(fā)生率〔n(%)〕

2.4 兩組患者機械通氣時長和ICU住院時長

試驗組患者機械通氣時長和ICU住院時長均明顯短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者機械通氣時長和ICU住院時長

3 討論

鎮(zhèn)靜治療作為ICU室患者治療的重要組成部分，能夠有效地幫助患者減輕ICU治療期間的痛苦回憶，促進大腦和身體的休息，保證機體處于低耗氧狀態(tài)，從而促進患者機體的逐漸恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)〔9-10〕，對ICU機械患者的鎮(zhèn)靜干預(yù)應(yīng)該在機械通氣后盡早開始，EGDS策略即是提倡早期鎮(zhèn)靜的一種鎮(zhèn)靜策略，該策略提倡盡早淺鎮(zhèn)靜，并將右美托咪定作為首選鎮(zhèn)靜藥物〔11〕。本研究結(jié)果顯示，該策略對患者鎮(zhèn)靜效果、認知功能均有顯著的積極作用。

3.1 EGDS策略在機械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者干預(yù)后3 d內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物使用量均明顯少于對照組，鎮(zhèn)靜達標次數(shù)均明顯多于對照組，這與王洪洲等〔12〕相關(guān)研究結(jié)果基本一致。表明EGDS策略可有效提高機械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果，減少譫妄發(fā)生，這主要是因為EGDS策略以患者為中心，是一種個體化的鎮(zhèn)靜方式，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度持續(xù)動態(tài)的調(diào)整鎮(zhèn)靜藥和使用劑量，強調(diào)聯(lián)合使用作用不同的鎮(zhèn)靜藥物，將患者持續(xù)維持在淺鎮(zhèn)靜的水平，及時有效的評估和調(diào)整既能夠避免鎮(zhèn)靜藥物的過度使用，也能夠?qū)嵤┱莆栈颊叩逆?zhèn)靜水平，進而提高其鎮(zhèn)靜效果。

3.2 EGDS策略對機械通氣患者認知功能和譫妄的影響

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者干預(yù)后1 d、2 d和3 d時的認知功能評分均明顯高于對照組，譫妄發(fā)生率明顯低于對照組。引起ICU機械通氣患者認知功能下降的原因有很多，譫妄的發(fā)生即為重要的不利因素。譫妄不僅會導(dǎo)致患者認知水平的急劇波動，還會延長患者的機械通氣時長，導(dǎo)致患者的預(yù)后變差，因此應(yīng)該積極預(yù)防。EGDS策略首選右美托咪定進行鎮(zhèn)靜，該藥物能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，從而降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險。此外，有研究證實〔13〕，淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜相比，其譫妄發(fā)生率更低，這可能是因為淺鎮(zhèn)靜對患者發(fā)病之前的睡眠生物鐘調(diào)整較小，避免睡眠剝奪，避免激惹患者，從而減少應(yīng)激，改善患者意識情緒狀態(tài)。

3.3 EGDS策略對機械通氣患者機械通氣時長的影響

王宇嬌等〔14-15〕研究指出，ICU機械通氣和住院時間越長，其相關(guān)并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率較越高，這對患者預(yù)后極為不利，因此臨床中應(yīng)該積極尋求能夠縮短患者ICU機械通氣和住院的時間。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者機械通氣時長和ICU住院時長均明顯短于對照組。其原因是因為EGDS策略提高了鎮(zhèn)靜效果，減少了譫妄發(fā)生，一方面最大限度地避免了患者病情的惡化，一方面通過淺鎮(zhèn)靜最大限度促進了患者機體的休息和恢復(fù)。此外，右美托咪定不易引發(fā)呼吸抑制，因此更容易促進患者呼吸功能的恢復(fù)，進而縮短了機械通氣時長和ICU住院時長。

綜上所述，運用EGDS策略對ICU機械通氣患者進行鎮(zhèn)靜護理，可有效提高鎮(zhèn)靜效果，改善患者認知功能，減少譫妄的發(fā)生，縮短患者的機械通氣時間和ICU住院時長，該模式值得臨床應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突