唐茜茜 羅健 胡瓊 孟娟娟 吳蒙 朱佩佩

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院骨科，武漢 430000

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過手術(shù)方式采用人工軟骨、人工半月板替代被外傷或疾病破壞了的關(guān)節(jié)面、是解決膝關(guān)節(jié)終末期炎癥、畸形等系列疾病的有效治療方法〔1-2〕。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)的適應(yīng)證較為廣泛，其中主要包括骨性關(guān)節(jié)炎(重度)、晚期風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷引起的膝關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎等。TKA具有操作簡便、較低的并發(fā)癥發(fā)生率等特點，能夠有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。但多數(shù)患者對TKA存有較嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，且術(shù)后帶來的疼痛會影響患者的睡眠及臨床療效，針對性的護(hù)理可緩解患者的不適〔3-4〕。本文擬探討TKA患者關(guān)節(jié)功能、睡眠與心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年3月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院進(jìn)行治療的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者118例，根據(jù)簡單隨機(jī)法分為兩組，常規(guī)組和循證組各59例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)〔5-6〕：納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；②術(shù)后在接受后續(xù)治療的患者；③家庭支持度高，治療依從性好，能夠積極配合完成本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性臟器疾病患者；②其他膝關(guān)節(jié)疾病或存在癌癥患者；③存在視覺、聽覺障礙或嚴(yán)重精神疾病，不能配合完成本研究者；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。循證組患者男30例，女29例；年齡56～73歲，平均(64.52±8.13)歲；均為單側(cè)關(guān)節(jié)置換，術(shù)式：全膝關(guān)節(jié)置換16例，單髁置換43例。常規(guī)組患者男32例，女27例；年齡57～74歲，平均(65.03±9.26)歲；均為單側(cè)關(guān)節(jié)置換，術(shù)式：全膝關(guān)節(jié)置換13例，單髁置換46例。兩組患者的性別、年齡、關(guān)節(jié)置換部位等臨床一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有納入本研究的患者均簽署知情同意書，本研究獲該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組 常規(guī)組患者于入院后給予常規(guī)護(hù)理與常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括：入院護(hù)理：完善相關(guān)術(shù)前檢查，向患者及家屬說明相關(guān)檢查的配合方法、注意事項，手術(shù)及術(shù)后的注意事項等，指導(dǎo)患者觀察患關(guān)節(jié)情況，講解院內(nèi)相關(guān)設(shè)施、設(shè)備等的使用方法等；術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2循證組 循證組在常規(guī)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予循證專案護(hù)理。

1.2.2.1成立循證專案護(hù)理小組 由該院專門組建循證護(hù)理小組對循證組患者進(jìn)行循證護(hù)理，讓所有組員學(xué)習(xí)循證護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，熟悉循證護(hù)理的應(yīng)用方法；組員通過關(guān)鍵詞查找萬方和中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，分析研究影響患者手術(shù)成敗及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)因素，找出相應(yīng)的循證支持，與此同時，組員還進(jìn)行手工檢索最新醫(yī)學(xué)雜志，全方位搜集相關(guān)證據(jù)，掌握證據(jù)的可靠性、真實性及臨床實用性，并做出嚴(yán)謹(jǐn)評判，明確最佳證據(jù)，把握最有效的評價方法及預(yù)防措施。

1.2.2.2循證護(hù)理專案 由循證小員內(nèi)的護(hù)理人員依據(jù)循證方法對患者進(jìn)行全面評估，同時了解患者的個人情況、家庭情況等，據(jù)此建立循證專案并予以實施。①宣教與心理干預(yù)：護(hù)理人員主動與患者建立良好溝通，結(jié)合動畫影像、宣傳資料向患者及其家屬解說TKA的目的、手術(shù)原理、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)過程，并向患者正面宣傳既往成功治療病例，提高患者對TKA治療的信心及術(shù)后治療的依從性；通過溝通掌握患者的心理狀態(tài)，經(jīng)循證后根據(jù)患者的具體心理狀態(tài)給予心理護(hù)理。②完善術(shù)前檢查：根據(jù)患者的具體情況列出術(shù)前檢查項目明細(xì)，結(jié)合該院相關(guān)檢查科室時間與要求幫助患者優(yōu)化術(shù)前檢查計劃，盡量避免重復(fù)空腹、重復(fù)充盈膀胱等重復(fù)操作；向患者詳細(xì)說明各項檢查的注意事項。③術(shù)日護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室：安撫患者情緒，有特別情況的向手術(shù)室說明。④術(shù)后：根據(jù)循證專案開展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，包括：患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的運動、主動活動、被動活動、抗阻活動等，全部康復(fù)訓(xùn)練均以患者可耐受為度，循序漸進(jìn)開展，過程中注意觀察患者生理、病理、心理變化，及時給予輔助、保護(hù)以及心理安撫，避免急于求成。⑤術(shù)后循證治療：根據(jù)循證專案適當(dāng)開展紅外線光療等輔助治療。⑥睡眠護(hù)理：評估患者入院后的睡眠質(zhì)量，根據(jù)循證專案所制定的睡眠護(hù)理方案實施，通過調(diào)整操作時間、減少夜間操作用藥、加強(qiáng)患者日夜活動等改善患者睡眠質(zhì)量，注意患者術(shù)后疼痛程度護(hù)理，必要的遵醫(yī)囑給予止痛藥物、助眠藥物，用藥后注意加強(qiáng)巡護(hù)。⑦飲食護(hù)理：根據(jù)患者個人愛好、習(xí)慣等，結(jié)合循證所得經(jīng)驗與患者共同制定圍術(shù)期食譜，幫助患者修正不良飲食習(xí)慣。⑧出院指導(dǎo)：根據(jù)患者循證專案向患者說明院外自我護(hù)理方法、注意事項等，積極預(yù)防院外關(guān)節(jié)再損傷，強(qiáng)調(diào)叮囑患者的個性情況，如：對特別愛好運動的患者應(yīng)囑其出院后3個月內(nèi)避免開展患膝大量或大負(fù)荷承重型的運動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1關(guān)節(jié)功能評估 關(guān)節(jié)功能采用HSS膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)評估表，分為疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性和備注7項，前6項為正相關(guān)，最高為100分，第7項為負(fù)相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高代表關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2疼痛程度評估 根據(jù)視覺模擬尺度評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對患者疼痛程度進(jìn)行評估〔7〕。該方法是我國臨床常見的評估方法，取一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，將刻度面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，臨床評估以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，高于8分為差，分?jǐn)?shù)越高代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3.3睡眠質(zhì)量評估 根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估〔8〕。PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個成分，將每個成分相加得出總分，分值0～21分，分?jǐn)?shù)越低代表睡眠質(zhì)量越好，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4心理狀態(tài)評估 根據(jù)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)與漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)，經(jīng)該院心理科評估兩組患者治療前后焦慮狀態(tài)〔9〕。HAMA主要由軀體性焦慮和精神性焦慮兩大因子組成，一共包含14個項目，分值0～56分，總分≥28分，代表重度焦慮；總分>20分，代表有焦慮感明顯；總分>13分，代表存在焦慮，總分>6分，代表輕微焦慮；總分<7分，代表無焦慮。采用HAMD 24個題目量表經(jīng)該院心理科評估兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)?？偡?35分，代表重度抑郁癥；總分>20分，代表存在抑郁癥；總分>8分，代表可能存在抑郁癥；總分<8分，代表正常。

1.3.5護(hù)理滿意度評估 采用該院科室編制的護(hù)理滿意調(diào)查表對患者進(jìn)行調(diào)查，評估指標(biāo)包括非常滿意、滿意、基本滿意及不滿意，總滿意等于非常滿意、滿意、基本滿意相加除以總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能與疼痛程度評估比較

治療前，兩組關(guān)節(jié)功能與疼痛程度評估比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者關(guān)節(jié)功能均顯著提高，且循證組患者關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于常規(guī)組；治療后，兩組患者疼痛程度顯著下降，且循證組患者疼痛程度明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能與疼痛程度評估比較(分，

2.2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量與負(fù)面心理狀態(tài)評估比較

治療前，兩組睡眠質(zhì)量與心理狀態(tài)評估比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者睡眠質(zhì)量均顯著改善，且循證組患者睡眠質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)組；治療后，兩組患者焦慮程度與抑郁程度均顯著下降，且循證組患者焦慮程度與抑郁程度均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量與負(fù)面心理狀態(tài)評估比較(分，

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

兩組患者護(hù)理滿意度比較，循證組患者總滿意率(98.31%)顯著高于常規(guī)組總滿意率(83.05%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

TKA為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等各種膝關(guān)節(jié)病變、創(chuàng)傷終末期的一種重要治療手段〔10-11〕。該治療在臨床上已證實其臨床效果且可顯著改善患者的生活質(zhì)量。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在TKA前產(chǎn)生的各種負(fù)面心理影響，如嚴(yán)重的睡眠障礙會使患者的臨床療效降低〔12-13〕。相關(guān)資料顯示，在需要實施TKA的患者中使用針對性的護(hù)理干預(yù)能顯著緩解患者的負(fù)面心理狀態(tài)，從而提高臨床療效。近年來，隨著人們對疾病認(rèn)知的普遍提高，不同的護(hù)理模式也逐步為人們所認(rèn)知，尤其循證護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用較為普遍，曾有多項研究認(rèn)可其臨床價值，但對循證專案護(hù)理干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理對行TKA的患者的應(yīng)用尚無相關(guān)報道。在原有常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)強(qiáng)化循證護(hù)理干預(yù)，可顯著提高護(hù)理效果及護(hù)理滿意度，循證護(hù)理是由循證醫(yī)學(xué)衍生而來，尋找最優(yōu)化的護(hù)理方式，執(zhí)行全面改革護(hù)理程序、運用較低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)〔14-15〕。本次研究結(jié)果表明，循證專案護(hù)理可更好地改善患者的負(fù)面心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、疼痛程度以及關(guān)節(jié)功能，從而有效提高患者TKA后的生活質(zhì)量?；颊咴谪?fù)面心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及疼痛程度改善情況方面均優(yōu)于常規(guī)組，另外該院體會在循證專案護(hù)理干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)積極、主動與患者建立良好溝通，向患者正面宣傳既往成功治療病例，增加患者治療及康復(fù)信心，減少抑郁和焦慮等負(fù)面心理影響。這種護(hù)理模式還可指引并幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，向患者強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，消除患者因疼痛、懈怠不能堅持康復(fù)訓(xùn)練的不良情緒，可使膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程加快。本研究結(jié)果還表明，循證組患者對護(hù)理總滿意度顯著高于常規(guī)組，故采用循證護(hù)理干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理更易被患者所接受。

綜上所述，循證專案護(hù)理干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理有效促進(jìn)TKA患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度，同時還對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生積極影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突