林光宇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建漳州 363099

心力衰竭（heart failure,HF）是各類心血管疾病的終末期階段，多數(shù)患者以左心衰竭開始，表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，給其生命安全帶來了巨大的影響[1]。根據(jù)HF的發(fā)生緩急，臨床將其分為急性與慢性心力衰竭，其中急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）受急性心臟負(fù)荷加重與心肌損害的影響，能夠?qū)е录毙苑窝h(huán)壓力升高、心排血量驟降、周圍循環(huán)阻力增加，造成肺循環(huán)充血而引起急性肺水腫與肺淤血，并可以伴發(fā)器官、組織灌注不足與心源性休克綜合征[2]。目前，臨床針對AHF主要采用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管等方法治療，雖然在一定程度上緩解了患者的病情，但整體治療效果仍有欠缺[3]。2019年6月—2021年5月期間，該院對49例患者應(yīng)用了重組人腦利鈉肽（rhBNP）聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療，取得了滿意的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以期完善該病的治療方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的98例AHF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心力衰竭基層診療指南（2019年）》[4]中對于AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者與其家屬均對該次研究方案知情，同意配合相關(guān)研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死者；植入永久起搏器者；有心外科手術(shù)史者；肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、肺膿腫、肺結(jié)核、氣胸、慢性阻塞性肺疾病者；腦血管疾病或腦外傷者；惡性腫瘤者；血液系統(tǒng)疾病者；結(jié)締組織疾病者；哺乳期或妊娠期女性；患有精神疾病者。98例AHF患者以隨機(jī)數(shù)表法劃分為兩組。對照組49例中男性27例，女性22例；年齡55～78歲，平均（68.52±4.65）歲；發(fā)病-開始治療時(shí)間為4～15 h，平均（8.21±2.65）h；心功能分級[采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Assocation,NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)]為Ⅲ級32例，Ⅳ級17例；合并高血壓15例，糖尿病6例。研究組49例中男性28例，女性21例；年齡54～78歲，平均（68.50±4.49）歲；發(fā)病-開始治療時(shí)間為4～14 h，平均（8.20±2.82）h；心功能分級為Ⅲ級31例，Ⅳ級18例；合并高血壓14例，糖尿病7例。上述基線資料構(gòu)成對比中，兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)情況采取強(qiáng)心、利尿、β受體阻滯劑、降脂、降壓硝酸酯類藥物進(jìn)行常規(guī)治療。對照組應(yīng)用rhBNP（規(guī)格：0.5 mg；國藥準(zhǔn)字S20050033）治療，首次沖擊治療劑量為1.5μg/kg，靜脈推注，若無異常以0.007 5μg/（kg·min）的速度靜脈注維持治療72 h。在此基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦（規(guī)格：50 mg×28片；國藥準(zhǔn)字J20190001）治療，初始劑量50 mg，2次/d，每兩周增加1倍用量，總量保持在200 mg/d以下，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)NYHA分級評價(jià)兩組患者的臨床療效。其中治療后NYHA分級較治療前改善≥2級為顯效，較治療前改善1級為有效，無變化或加重為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②通過彩色心臟彩超，檢測并比較治療前后兩組患者的心功能指標(biāo)，包括：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。③治療前后采集患者的靜脈血5 mL，以2 500 r/min的速度離心10 min，血清分離后以電化學(xué)發(fā)光法檢測N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測肌鈣蛋白I（cTnI）與肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。④比較兩組治療期間的不良反應(yīng)情況（皮疹、面色潮紅、惡心/嘔吐、頭痛/頭暈等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組治療的總有效率 （95.92%）較對照組（81.63%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)對比

治療前各項(xiàng)心功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組LVEF較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LVEDD、LVESD指標(biāo)較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)對比（±s）

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2.3 兩組患者治療前后的血清學(xué)指標(biāo)對比

治療前各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)（NT-proBNP、cTnI、CK-MB）較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者治療前后的血清學(xué)指標(biāo)對比（±s）

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)對比

治療期間，研究組出現(xiàn)皮疹與頭痛/頭暈各1例，對照組出現(xiàn)皮疹與惡心/嘔吐各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為4.08%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.261,P=0.610）。

3 討論

近年來，隨著我國老年人口數(shù)量的增加，AHF的發(fā)病率也不斷攀升[5]。AHF具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的健康與生命安全[6-7]。目前，如何通過可靠且安全的方案改善AHF患者的心功能，降低其病死率已成為臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)[8]。

有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)是AHF發(fā)病與進(jìn)展的重要病理生理機(jī)制，主要表現(xiàn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，以及保持其平衡狀態(tài)的利鈉肽系統(tǒng)相對缺失[9]。rhBNP是由基因重組技術(shù)合成的凍干劑，其與內(nèi)源性腦利鈉肽的生物活性與結(jié)構(gòu)相似，且通過補(bǔ)充外源性利鈉肽，能夠促進(jìn)利鈉肽系統(tǒng)恢復(fù)平衡狀態(tài)，繼而糾正過度容量負(fù)荷，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[10-11]。然而，rhBNP半衰期較短，需要聯(lián)合用藥才能夠保障患者的治療效果[12-13]。沙庫巴曲纈沙坦屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制，主要由沙庫巴曲與纈沙坦以1:1的比例制成，能夠抑制腦啡肽與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮出促進(jìn)尿鈉排泄、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)與舒張血管的作用[14]。同時(shí)，沙庫巴曲纈沙坦能夠強(qiáng)化利鈉肽系統(tǒng)的效應(yīng)，雖然起效相對緩慢，但聯(lián)合rhBNP后能夠取長補(bǔ)短，繼而對抗心肌重塑，改善心功能。學(xué)者蔚華[15]對47例AHF患者應(yīng)用了rhBNP聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療，該組治療的總有效率（98%）高于常規(guī)治療對照組（88%），且治療后LVEF（45±7）%、LVESD（36±5）mm、LVEDD（47±6）mm優(yōu)于對照組（40±6）%、（41±5）mm、（51±6）mm。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組治療的總有效率（95.92%）較對照組（81.63%）高（P＜0.05）。治療后研究組LVEF（52.65±3.52）%較對照組（47.03±4.00）%高（P＜0.05），LVEDD（51.43±3.79）mm、LVESD （40.52±3.02）mm較 對 照 組 （56.98±4.88）、（45.03±4.39）mm低（P＜0.05）。結(jié)果可見，兩種藥物聯(lián)合作用能夠舒張血管，調(diào)節(jié)心肌供氧，促進(jìn)心功能恢復(fù)，繼而強(qiáng)化了整體治療效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，AHF患者心臟收縮期排血量下降，加之心室容量壓力與負(fù)荷增加，能夠刺激血清NT-proBNP釋放與合成，進(jìn)一步加重了心肌損傷[16]。cTnI是反映心肌損傷的敏感指標(biāo)，當(dāng)心肌損傷時(shí)該指標(biāo)可見明顯升高[17]。CK-MB多見于心肌細(xì)胞中，與心肌細(xì)胞壞死密切相關(guān)[18]。學(xué)者王智剛等[19]將40例AHF患者隨機(jī)分為兩組，對照組應(yīng)用常規(guī)方案聯(lián)合rhBNP治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療，結(jié)果顯示治療后試驗(yàn)組NT-proBNP（568.52±68.64）pg/mL、cTnT（0.39±0.09）ng/mL、CK-MB（16.38±3.29）U/L較對照組（864.25±79.70）pg/mL、（0.46±0.10）pg/mL、（23.34±3.83）U/L低（P＜0.01）。該文結(jié)果顯示，治療后研究組NT-proBNP（565.68±68.00）pg/mL、cTnI（0.38±0.05）ng/mL、CK-MB（16.03±3.52）U/L較 對 照 組 （860.65±65.47）pg/mL、（0.45±0.10）pg/mL、（22.85±3.65）U/L低（P＜0.05）。結(jié)果說明，兩種藥物協(xié)同作用下患者的心肌損傷情況可見明顯改善，有效抑制了疾病進(jìn)展。從安全性來看，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為4.08%（P＞0.05）?？梢姡瑑伤幝?lián)合應(yīng)用不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，具有理想的應(yīng)用安全性。

綜上所述，rhBNP聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦在AHF患者中具有顯著的應(yīng)用效果，適于臨床推廣。