金紅花，雷邁，吳旻，盧斌，羅仲爾，楊清程

廣西江濱醫(yī)院作業(yè)治療科，廣西南寧 530021

腦卒中（stroke）是由于腦循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦功能缺失的一種腦部的疾患，具有幾個(gè)共同的特點(diǎn)：發(fā)病及致殘率高、死亡及復(fù)發(fā)率高[1]。腦卒中后，在治療中大家更關(guān)心的是患者患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及感覺功能，患者的言語及認(rèn)知功能的治療及恢復(fù)情況,而往往忽略了腦卒中后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥,若不盡早處理，會(huì)對患者的康復(fù)治療進(jìn)程造成嚴(yán)重的影響[2]。肩手綜合征（SHS）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，一般發(fā)病于腦卒中后1～3個(gè)月，臨床癥狀主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限、上肢功能受限，疾病后期可引起遠(yuǎn)端肢體關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)變形等，對患者恢復(fù)造成極大的影響[3],手部肌肉攣縮與畸形，嚴(yán)重影響著患者的日常生活活動(dòng)[4],持續(xù)的醫(yī)療給患者、家屬和社會(huì)帶來非常沉重的負(fù)擔(dān)[5]，肩手綜合征已經(jīng)成為了患者康復(fù)治療的阻礙因子，早期如果不及時(shí)治療，患肢極有可能形成不可逆的功能障礙[6]。該研究目的是探討ESWT聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎治療對腦卒中后肩手綜合征I期患者的療效分析，以廣西江濱醫(yī)院2019年7月—2020年7月收治的腦卒中后肩手綜合征I期患者60例為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院收治的腦卒中后肩手綜合征I期患者60例為研究對象，每位患者均簽署知情同意書并由單位倫理委員會(huì)審查通過，按照隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對照組，每組30例，其中對照組女14例，男16例；年齡31～63歲，平均（49±10.9）歲。治療組女12例，男18例；年齡33～66歲，平均（53.4±11.3）歲。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～66周歲；②首次發(fā)病且時(shí)間小于3個(gè)月，均存在單側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；③符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④都接受常規(guī)的康復(fù)治療；⑤符合《腦卒中的康復(fù)評定和治療》中SHSⅠ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因肩周炎，頸椎病及外傷導(dǎo)致的疼痛及活動(dòng)受限；②有認(rèn)知障礙不能配合訓(xùn)練；③有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾??；④對肌內(nèi)效貼布過敏者及不愿意接受沖擊波治療者；⑤中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)治療：常規(guī)治療包括①改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等神經(jīng)內(nèi)科藥物。②常規(guī)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手腕、手指關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。③神經(jīng)肌肉電刺激治療，將兩組電極片一組置于三角肌前部及肩胛提肌，一組置于腕背伸肌腱起點(diǎn)及腕背伸肌中點(diǎn)，刺激強(qiáng)度為患者所能耐受的最大劑量。④良肢位擺放：患者仰臥位時(shí)，肩胛骨前伸，肘關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展位，腕關(guān)節(jié)背屈；健側(cè)臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)的前曲90°，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸；坐位時(shí)，支撐前臂，腕關(guān)節(jié)背伸。⑤向心性加壓纏繞：用寬1～2 mm邊緣光滑的線從患者腫脹手指的遠(yuǎn)端開始向近端手指根部做向心性加壓纏繞，然后抽開線條，如此多次進(jìn)行可起到減輕水腫的作用，進(jìn)行10～15 min。

1.3.2 治療組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予ESWT聯(lián)合貼扎治療，沖擊波對肩手綜合征患者按照痛點(diǎn)進(jìn)行治療，患者取臥位，充分暴露肩部痛點(diǎn)，將沖擊波探頭垂直于痛點(diǎn)進(jìn)行治療，一個(gè)痛點(diǎn)沖擊次數(shù)2 000次，沖擊波頻率均為8.0 Hz將沖擊波探頭與治療平面垂直，2次/周，持續(xù)4周。貼扎治療是使用5 cm寬膚色肌內(nèi)效貼布,根據(jù)患者手腫的情況使用爪形及燈籠型貼布，貼扎開始前先用干凈毛巾清潔貼扎部位的雜質(zhì)、汗液等，單純手背部腫脹時(shí)采用燈籠形貼布貼扎，患者采取仰臥位，手背平放于床上，將貼布剪裁至燈籠形，無拉力貼于手背部腫脹部位，手背部及手臂均腫脹時(shí)采用爪形貼布，患者采取仰臥位，手腕旋前位懸于床沿，以腕背伸肌群的起點(diǎn)為固定端，沿著腕背伸肌肉的走向分為4條，無拉力從手背繞過四指蹼止于掌橫紋處，2次/周，兩次之間休息1 d，共計(jì)持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評價(jià) 統(tǒng)一使用疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale,VAS）[7]進(jìn)行肩部疼痛評分，0分:無痛;1～9分：輕重不同的疼痛；10分:表示強(qiáng)烈的疼痛感,難以忍受。評分越高表示疼痛越激烈。

1.4.2 療效評定 肩手綜合征療效的評定：有效：水腫基本消失，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，肌肉無萎縮或肌肉輕度萎縮；無效：癥狀無改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重，肌肉嚴(yán)重萎縮。

1.4.3 日常生活能力評估 采用日常生活能力評估量表（modified Barthel index,MBI）[8]評價(jià)日常生活能力，評分越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。①＜20分：日常生活完全依賴；②21～40分：日常生活重度障礙；③41～60分：日常生活輕度障礙；④＞60分：日常生活基本自理。

1.4.4 上肢運(yùn)動(dòng)功能評分 采用Fugl-Meyer上肢功能量表（Fugl-Meyer Index of Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）[9]評價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能：①0分：沒有任何反射活動(dòng)；②1分：可以引出部分反射活動(dòng)；③2分：無停頓完成所有動(dòng)作；該量表總33項(xiàng)，共66分，評分越高，提示患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)，上肢功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過4周治療后，兩組患者組內(nèi)比較VAS評分、FMAUE評分、MBI指數(shù)評分相較于治療前，有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過4周治療后，兩組組間比較VAS評分、療效比較、FMA-UE評分、MBI指數(shù)評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3、表4、表5。

表2 治療前后兩組患者VAS評分比較[（±s），分]

表2 治療前后兩組患者VAS評分比較[（±s），分]

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表3 兩組患者療效比較

表4 兩組患者治療前后FMA-UE評分比較[（±s），分]

表4 兩組患者治療前后FMA-UE評分比較[（±s），分]

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表5 兩組患者治療前后MBI指數(shù)評分比較[（±s），分]

表5 兩組患者治療前后MBI指數(shù)評分比較[（±s），分]

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3 討論

肩手綜合征（SHS）是腦卒中后患者常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為患側(cè)手臂突然腫脹及疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限、手部活動(dòng)及功能受限等[10]，掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，強(qiáng)行屈曲會(huì)引起劇烈疼痛[11]。臨床針對肩手綜合征的治療有注射麻醉藥物、物理療法、心理干預(yù)等，但療效不明顯[12]，另外運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像治療法、肌肉膠貼等被廣泛應(yīng)用于腦卒中后肩手綜合征的治療[13]。該研究是采用體外沖擊波聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎治療，在配合常規(guī)康復(fù)治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為70.00%，相較于對照組，治療組總有效率明顯更高（P＜0.05），即ESWT聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎治療能夠很好的提高肩手綜合征的康復(fù)療效。對患者疼痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示，治療組治療后VAS評分為（2.03±0.61），對照組為（3.10±0.71）分，經(jīng)過4周治療后，治療組VAS評分相較于對照組明顯更低（P＜0.05）。治療組FMA-UE評分為（35.46±14.97）分，對照組評分為（26.16±14.57）分，治療組FMA-UE評分明顯高于對照組（P＜0.05）。治療組治療后MBI指數(shù)評分（55.00±8.20）分，對照組為（45.5±8.9）分，治療組經(jīng)過4周治療后MBI指數(shù)評分相較于對照組，明顯更高（P＜0.05），結(jié)果顯示患者的疼痛明顯緩解，上肢的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力均明顯提高。原因是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可以很好的改善患側(cè)肢體的感覺及運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患側(cè)肢體的血液循環(huán)，主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以刺激傳導(dǎo)至腦部的神經(jīng)并提高未壞死的腦部神經(jīng)的興奮性，以達(dá)到促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的目的[14]。ESWT能在幾納秒內(nèi)產(chǎn)生極高的壓力將能量傳遞到肌肉骨骼深處，從而達(dá)到緩解疼痛的作用；還可打通關(guān)閉的微血管，促進(jìn)局部微循環(huán)[15]。王圣強(qiáng)[16]使用沖擊波結(jié)合推拿治療腦卒中后肩手綜合征，治療3周后治療組VAS評分（2.16±1.22）分顯著低于對照組VAS評分（3.34±1.03）分（P＜0.05）,表明沖擊波結(jié)合推拿治療可以更好的緩解疼痛，療效優(yōu)于單純的推拿治療。肌內(nèi)效貼布可產(chǎn)生持續(xù)的回縮力，能夠促進(jìn)淋巴血液回流、減輕肢體水腫、增加患者本體感覺輸入、促進(jìn)肌肉活動(dòng)、并提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定支持等方面的作用[17]。吳旻等[18]采用肌內(nèi)效貼扎技術(shù)配合常規(guī)康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療后FMA評分（23.65±4.48）分和BI評分（55.00±11.27）分明顯優(yōu)于對照組FMA評分（15.13±4.75）分和BMI評分（42.75±8.98）分（P＜0.05）。

綜上所述，沖擊波治療聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎治療可以很好的改善肩手綜合征的癥狀，提高患者的肢體功能，提高日常生活活動(dòng)能力，值得臨床借鑒和推廣。