朱 婷 沈興蓉 劉 榮 江健健 王德斌

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽合肥 230032

高血壓是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，也是我國最為常見的慢性病之一。除了導(dǎo)致心腦血管等并發(fā)癥之外，高血壓一經(jīng)確診就給患者貼上了永久的“標(biāo)簽”，這種標(biāo)簽加上反復(fù)的測量、服藥等事件的提醒，很有可能會(huì)給患者帶來持續(xù)的心理壓力，直至抑郁［1］。另一方面，抑郁也會(huì)促進(jìn)血壓升高，其可能機(jī)制有：1）抑郁通過刺激HPA軸促使相關(guān)激素、皮質(zhì)醇分泌增加，進(jìn)而引起水鈉潴留，血壓升高；或增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性，從而引起心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、心輸出量增加和高血壓的發(fā)生［2］；2）抑郁會(huì)使交感神經(jīng)的興奮性增加，促進(jìn)兒茶酚胺類激素的釋放，引起小動(dòng)脈痙攣收縮、心率增快和血壓升高［3］。此外，血壓控制行為與抑郁及高血壓也存在相互的聯(lián)系，血壓控制行為即高血壓的生活方式改善和藥物治療，包括控制飲食、控制吸煙、調(diào)節(jié)情緒、增加運(yùn)動(dòng)等。多項(xiàng)研究表明，糾正不良的飲食習(xí)慣、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉等有助于降低血壓，避免引發(fā)其他并發(fā)癥［4-7］。而抑郁者則常會(huì)通過不健康的生活方式，如吸煙、嗜酒、不當(dāng)飲食、久坐不動(dòng)等來緩解低落情緒，從而增加了高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］?，F(xiàn)有的研究多集中于分別分析抑郁、行為控制對血壓的影響以及血壓對抑郁的影響［2-4］，而關(guān)于三者間相互影響的研究并不多。本研究以安徽省界首市部分農(nóng)村高血壓患者為調(diào)查對象，在分析抑郁、行為控制以及血壓各自的影響因素的同時(shí)，著重探討分析三者間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

于2019年1—12月在安徽界首市王烈橋、孫小集、蔣莊三個(gè)行政村中招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上；經(jīng)醫(yī)生確診患有高血壓；根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少3次測得血壓的平均收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；在當(dāng)?shù)剡B續(xù)居住6個(gè)月以上；生理及精神狀態(tài)尚可，能自主回答問題。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄入選者的社會(huì)人口學(xué)資料（性別、年齡分組、文化程度、BMI分級、高血壓病程分組、有無并發(fā)癥）、血壓控制行為（服藥情況、個(gè)人情緒調(diào)節(jié)行為、家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒行為、控制飲食、增加體力運(yùn)動(dòng)、注意睡眠、控制飲酒、控制吸煙）、血壓值以及抑郁水平。

1.2.2 抑郁情況測量 抑郁水平通過抑郁自測量表（self-rating depression scale，SDS）衡量。該量表共有20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，分為10個(gè)正向評分項(xiàng)目和10個(gè)負(fù)向評分項(xiàng)目，采用4級評分法計(jì)分，總得分為20個(gè)項(xiàng)目各項(xiàng)得分總和乘以1.25［9］。量 表 的Cronbach's alpha系 數(shù) 為0.858，大于0.8，有良好的信度。通過因子分析法提取四個(gè)主成分，分別命名為：價(jià)值障礙（pervasive effect）、動(dòng) 機(jī) 障 礙（psychomotor activities）、軀 體 障 礙（physiological equivalents）、其 他 障 礙（other disturbances）。

1.2.3 血壓測量 按照《中國血壓測量指南》要求，所有受試者休息30 min后，利用科大訊飛電子血壓計(jì)（型號(hào)：A666G）測量3次，取3次血壓平均值作為受試者的血壓值。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義

抑郁：又稱抑郁障礙，是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙；不僅常見于精神科臨床，其他軀體疾病也常伴發(fā)抑郁障礙［10］。

價(jià)值障礙：在心境低落的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的自我評價(jià)降低、無價(jià)值感、無助感、無望感、無用感的心境障礙。

動(dòng)機(jī)障礙：主要表現(xiàn)為思維能力下降、興趣減弱、意志活動(dòng)呈現(xiàn)顯著持久抑制的心境障礙。

軀體障礙：出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重下降、便秘等軀體癥狀的心境障礙。

其他障礙：以情緒不穩(wěn)定、低落、不安等為主要臨床特征，未達(dá)到軀體、動(dòng)機(jī)、價(jià)值等障礙的心境障礙。

個(gè)人情緒調(diào)節(jié)行為：個(gè)人為了控制血壓而采取的發(fā)泄措施、換位思考、分散注意力等方法調(diào)節(jié)情緒。

家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒行為：家人和親戚通過經(jīng)常探望、一起聊天、一起散步逛街、購買娛樂產(chǎn)品等方式調(diào)節(jié)高血壓患者情緒。

服藥情況：在開展問卷調(diào)查前2～3個(gè)月到調(diào)查期間有在服用降壓藥。

控制飲食：有為了控制血壓而采取一些措施達(dá)到少吃鹽或多吃蔬菜或多吃水果或多吃粗糧雜糧或控制主食或少吃脂肪的目的。

增加體力活動(dòng)：為了控制血壓而采取減少靜息時(shí)間、改變工作姿勢、多做體力運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)關(guān)節(jié)、散步慢跑等方式增加運(yùn)動(dòng)量。

調(diào)節(jié)睡眠：為了控制血壓而采取調(diào)整睡眠環(huán)境、使用催眠音樂、開展松弛訓(xùn)練、治療失眠疾病等方式改善睡眠質(zhì)量。

控制飲酒：為了控制血壓而采取消除誘發(fā)線索（消除酒瓶/酒杯）、公開戒酒決定等措施減少飲酒。

控制吸煙：為了控制血壓而采取公開戒煙決定、使用替代活動(dòng)、分享戒煙體驗(yàn)等措施控制吸煙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率進(jìn)行描述；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；影響因素分析用多元線性回歸分析、Logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 抑郁得分的社會(huì)人口學(xué)分布

調(diào)查對象共有240名，平均年齡為（65.25±10.95）歲，其中年齡最小是31歲，最大是91歲；男女分布均勻，高中及以上文化水平的患者占6.7%，BMI正常的患者占26.7%，現(xiàn)測血壓值正常的調(diào)查對象占16.7%，高血壓病程有5年及以上的調(diào)查對象占60.8%；有并發(fā)癥的患者占51.2%。抑郁總均分為39.20±12.24，最高的抑郁總均分為59.67±4.73，最低的是31.25±7.71。各維度均分分別是：價(jià)值障礙6.29±3.05、動(dòng)機(jī)障礙10.20±3.80、軀體障礙9.08±2.96、其他障礙6.05±2.41，不同年齡分組、性別、文化程度、BMI分級、有無并發(fā)癥組間的抑郁總均分或各維度均分的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組抑郁得分見表1。

表1 調(diào)查對象抑郁得分社會(huì)人口學(xué)分布（n=240）

2.2 抑郁得分的影響因素多因素分析

分別以抑郁各維度得分及抑郁總分為因變量，以社會(huì)人口學(xué)特征以及血壓控制行為為自變量，采用強(qiáng)迫引入法，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡分組與抑郁總得分及各維度得分呈正相關(guān)（P＜0.05，β=－0.193～－0.286），血壓綜合分級與抑郁各維度得分及總分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)。本研究中的8項(xiàng)血壓控制行為中有3項(xiàng)與抑郁各維度得分或總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)，其中控制飲食與軀體障礙得分呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.164）。控制吸煙與價(jià)值障礙得分呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.317）。增加體力活動(dòng)與價(jià)值障礙得分、動(dòng)機(jī)障礙得分、抑郁總得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，β=－0.235～－0.172）。詳見表2（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量未列入表中）。

表2 抑郁影響因素的多元線性回歸分析

2.3 血壓影響因素的多因素分析

分別以血壓綜合分級、收縮壓分級以及舒張壓分級為因變量，以社會(huì)人口學(xué)、血壓控制行為、抑郁各維度得分為自變量，采用強(qiáng)迫引入法進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，血壓控制行為中有控制飲酒、控制飲食、控制吸煙3項(xiàng)與血壓綜合分級或舒張壓分級的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中控制飲酒與血壓綜合分級、舒張壓分級呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.297，β=0.300），控制飲食與血壓綜合分級、舒張壓分級呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，β=-0.154，β=－0.190）。控制吸煙與血壓綜合分級呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，β=－0.286）。性別與舒張壓分級呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，β=－0.173）。年齡分組與舒張壓分級呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，β=－0.298）。高血壓病程與血壓綜合分級、舒張壓分級呈正相關(guān)（P＜0.05，β=0.177，β=0.173）。詳見表3（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量已剔除）。

表3 血壓等級影響因素的多元線性回歸

2.4 血壓控制行為現(xiàn)狀

調(diào)查對象中，血壓控制行為形成率最高的前三個(gè)分別是目前在服藥（87.9%）、控制飲食（84.6%）、控制飲酒（72.1%）；行為形成率最低的前三位是調(diào)節(jié)睡眠（21.7%）、個(gè)人情緒調(diào)節(jié)行為（23.3%）、家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒（44.2%）。詳見表4。

表4 調(diào)查對象血壓控制行為現(xiàn)狀（n=240）

2.5 血壓控制行為的影響因素多因素分析

分別以被調(diào)查者的8項(xiàng)血壓控制行為作為因變量，以社會(huì)人口學(xué)特征、血壓綜合分級以及抑郁各維度得分為自變量，采用強(qiáng)迫引入法，進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡分組是家人設(shè)法調(diào)節(jié)情緒、增加體力活動(dòng)的促進(jìn)因素（OR=1.148，OR=1.425）。血壓綜合分級是控制飲食的阻礙因素（OR=0.664，95%CI=0.443～0.996）。價(jià)值障礙是增加體力活動(dòng)的阻礙因素（OR=0.870，95%CI=0.771～0.982）。動(dòng)機(jī)障礙是控制飲酒、控制吸煙的促進(jìn)因素（OR=1.217，OR=1.227）。BMI分級是調(diào)節(jié)睡眠的阻礙因素（OR=0.737，95%CI=0.544～0.998）。詳見表5（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義自變量未列入表中）。

表5 血壓控制行為的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本調(diào)查顯示，參與調(diào)查的高血壓患者抑郁平均得分為39.20±12.24，抑郁障礙的發(fā)生率達(dá)23.9%。明顯高于研究顯示的正常人群中抑郁癥的患病率（3%～4%）［11］。邢秀雅［12］研究顯示，安徽省某社區(qū)高血壓患者抑郁癥狀檢出率為23.72%；施學(xué)麗等［13］研究顯示高血壓患者抑郁發(fā)生率為18.6%。這些抑郁癥狀檢出率均較大幅度地高于正常人群，提示高血壓患者的抑郁癥狀值得重視。

本研究以抑郁為因變量的多因素分析顯示，在控制了納入分析的其他因素的影響后，抑郁總分及各維度得分與血壓綜合分級的關(guān)系均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與納入分析的部分血壓控制行為相關(guān)。這可能是因?yàn)椋貉獕荷呒扔锌赡茏尰颊吒械交倚呐c抑郁，又有可能促使患者采取行動(dòng)（比如增加降壓藥的劑量）并進(jìn)而反過來降低血壓測量值。這其中，血壓控制行為的間接作用可能更大；于是當(dāng)扣除了這種間接作用后，血壓對抑郁的作用就不明顯了。李鐵軍等［14］研究顯示，血壓分級高是高血壓患者合并抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)樗麄兊亩嘁蛩啬Ｐ筒⑽纯紤]血壓控制行為，而且他們的研究對象為住院患者，與本研究的社區(qū)患者相比可能存在較大差別。就具體血壓控制行為而言，增加體力活動(dòng)與價(jià)值障礙得分、動(dòng)機(jī)障礙得分、抑郁總得分呈負(fù)相關(guān)；控制飲食與軀體障礙得分，控制吸煙與價(jià)值障礙得分呈正相關(guān)。這可能是因?yàn)椋弘m然三者都有益于控制血壓，但增加體力活動(dòng)具有一定的愉悅心情、情感發(fā)泄、減少抑郁的作用［15-16］，而控制飲食［17］、控制吸煙［18］則相反。

本研究以血壓為因變量的多因素分析顯示，抑郁得分及血壓控制行為中的5項(xiàng)均與血壓分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)，僅控制飲食、控制吸煙與血壓分級呈負(fù)相關(guān)、控制飲酒與血壓分級呈正相關(guān)?？紤]到這些“血壓”模型中都同時(shí)納入了抑郁和血壓控制行為兩類變量，這些結(jié)果可能提示抑郁對血壓的直接作用可能并不大，而主要是通過行為間接影響血壓?？刂骑嬍?、控制吸煙與血壓分級呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果與許多已發(fā)表的結(jié)果一致［5-7，19］。控制飲酒與血壓分級呈正相關(guān)可能與農(nóng)村居民中較為流行的“少量飲酒有益于健康”的信念有關(guān)。至于為何其它6種行為與血壓無關(guān)，這可能是因?yàn)楝F(xiàn)有的高血壓管理宣傳教育大多只強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)。

本研究以行為為因變量的多因素分析顯示，控制飲酒、控制吸煙與抑郁得分呈正相關(guān)，增加體力活動(dòng)與抑郁得分呈負(fù)相關(guān)，控制飲食與血壓分級呈負(fù)相關(guān)，其它5項(xiàng)血壓控制行均與抑郁和血壓無關(guān)。本研究所調(diào)查的8種血壓控制行為都有一個(gè)共同特點(diǎn)，即都需要通過一定的“努力”或“自律”來加以維持。有研究表明，抑郁癥會(huì)削弱個(gè)體的努力與自律［20］。所以抑郁得分越高，觀察到血壓控制行為的可能應(yīng)該越低。但正如上文所述，現(xiàn)有宣傳教育一般只強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)，所以農(nóng)村高血壓患者可能并不十分了解其余行為的控壓作用；不被知曉是有益的行為，便不會(huì)有去實(shí)施的“努力”，自然也就不易受抑郁的影響。這可能是抑郁得分與增加體力活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)、與其它5種血壓控制行為無顯著意義關(guān)聯(lián)的主要原因。關(guān)于為什么抑郁得分與控制飲食無關(guān)，這可能是因?yàn)橐钟舯旧砭哂幸欢ǖ挠绊懯秤淖饔茫?1-22］，從而使抑郁對飲食具有了“雙向影響”。一方面，抑郁得分越高，患者“控制飲食”的意愿越低；另一方面，抑郁癥狀越重，患者的食欲越差，從而使用控制飲食變得更容易。至于血壓與控制飲食呈負(fù)相關(guān)，抑郁得分與控制飲酒、控制吸煙呈正相關(guān)，這與上述“血壓”模型以及“抑郁”模型中的結(jié)果一致，提示血壓與飲食互為影響，抑郁與飲酒、吸煙互為影響。本研究呈現(xiàn)了一種有趣的“差別相關(guān)”：血壓與飲食相關(guān)、與運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙無關(guān)；而抑郁與運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙相關(guān)、與飲食無關(guān)。考慮到“運(yùn)動(dòng)”、“飲食”、“飲酒”和“吸煙”模型中都同時(shí)引入了血壓和抑郁變量，這種“差別相關(guān)”是在扣除了兩者間可能的“交互影響”后表現(xiàn)出來的，因此或許可以推論：血壓與飲食行為直接關(guān)聯(lián)而卻通過抑郁與運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙間接關(guān)聯(lián)。至于血壓及抑郁與其它5種行為無關(guān)，其解釋可能依然是農(nóng)村患者對這些行為的有效性了解不足。

上述有關(guān)三類多因素模型都同時(shí)納入了年齡、性別、高血壓病程等“控制變量”。鑒于本研究的重點(diǎn)是探索抑郁、血壓和行為三者之間的關(guān)系，同時(shí)考慮到篇幅限制以及這些“控制變量”的分析結(jié)果與已發(fā)表的文獻(xiàn)中的類似，所以不再逐一討論。

總的來說，抑郁、血壓控制行為、血壓三者之間可能存在微妙的影響，深入分析這些相互作用有可能為高血壓患者管理提供新的更有效的策略與方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突