劉 靜 于海艷 張美秀

1.合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽合肥 238010；2.合肥市第八人民醫(yī)院普外科，安徽合肥 230011

食管癌術(shù)后乳糜胸在臨床上較為常見，主要為淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管或分支進(jìn)入胸腔所致，發(fā)生率約為0.6%～4.0%［1］。若胸腔潴留大量乳糜液，會(huì)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，同時(shí)可造成水分、淋巴細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，導(dǎo)致患者免疫力下降，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)功能障礙或全身代謝障礙，甚至可能造成全身消耗衰竭，威脅患者生命［2］。分析乳糜胸發(fā)生的原因，一般認(rèn)為與胸導(dǎo)管術(shù)中損傷有關(guān)。由于胸導(dǎo)管無(wú)色、透明，不易辨認(rèn)，極易出現(xiàn)損傷且不易察覺。一旦出現(xiàn)乳糜胸，一般需要二次手術(shù)處理，增加患者痛苦。近年來(lái)，隨著胸、腹腔鏡的應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、康復(fù)快、淋巴結(jié)清掃徹底等特點(diǎn)逐漸得到臨床的肯定，同時(shí)，由于腔鏡可放大視野，使胸導(dǎo)管更加容易辨認(rèn)。但研究發(fā)現(xiàn)，由于其解剖視角不同于開胸手術(shù)，對(duì)術(shù)中操作技術(shù)要求較高，仍可能造成胸導(dǎo)管損傷［3］。因此，如何預(yù)防術(shù)后乳糜胸發(fā)生已經(jīng)成為臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。針對(duì)此情況，本研究分析食管癌患者應(yīng)用胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療，同時(shí)在術(shù)前應(yīng)用橄欖油標(biāo)記胸導(dǎo)管的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年3月，在合肥市第八人民醫(yī)院治療的130例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)增強(qiáng)CT、頭顱MRI、上消化道造影、胃鏡、血液學(xué)檢查等診斷為食管癌的患者；（2）已排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)禁忌證患者；（3）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）T分期為T4期患者；（2）無(wú)法耐受手術(shù)治療患者；（3）臨床資料不完整患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。觀察組65例，男41例，女24例，年齡41～68歲，平均（58.55±4.06）歲；腫瘤部位：上段11例，中段25例，下段29例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期29例，Ⅲ期24例；病理類型：鱗癌56例，腺癌6例，其他3例；新輔助治療：化療13例，放化療6例。對(duì)照組65例，男43例，女22例，年齡42～69歲，平均（59.09±4.13）歲；腫瘤部位：上段10例，中段27例，下段28例；分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期31例，Ⅲ期24例；病理類型：鱗癌55例，腺癌8例，其他2例；新輔助治療：化療11例，放化療5例。兩組患者上述基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療，觀察組患者在術(shù)前8 h使用橄欖油標(biāo)記胸導(dǎo)管，一次性服用，用量100～150 mL，服用后禁食；對(duì)照組患者術(shù)前不使用橄欖油。手術(shù)方法：進(jìn)行全身麻醉，單腔氣管插管，采取左側(cè)半俯臥位，于右側(cè)第7肋間腋中、后線之間作觀察孔，置入10 mm Trocar，置入30°鏡，進(jìn)行雙肺通氣，氣壓4～6 mmHg。于第8、第3及第5肋間作操作孔，離斷奇靜脈弓，進(jìn)入食管后間隙，向上游離，到胸廓入口、咽后間隙，進(jìn)行上段淋巴結(jié)清掃。向下游離，到膈肌位置，將食管固有動(dòng)脈切斷，進(jìn)行下段淋巴結(jié)清掃。進(jìn)入食管前間隙，沿右側(cè)迷走神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈下緣由下向上將縱隔胸膜切開，進(jìn)行右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃。進(jìn)入氣管食管間隙，進(jìn)行左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃。最后緊貼右主支氣管、心包進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，關(guān)閉胸腔。隨后進(jìn)行腹部操作，游離胃，注意避免損傷乳糜池，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓。進(jìn)行消化道重建，制作管狀胃，拉至左頸部吻合。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察胸導(dǎo)管形態(tài)，對(duì)比兩組患者術(shù)中胸導(dǎo)管暴露情況、乳糜胸相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足χ2檢驗(yàn)條件的數(shù)據(jù)，采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胸導(dǎo)管形態(tài)學(xué)觀察

在腔鏡下，觀察組患者進(jìn)入食管后間隙后，可見胸導(dǎo)管充盈、飽脹，大部分均能夠全程清晰暴露。對(duì)照組患者進(jìn)入食管后間隙后，可見胸導(dǎo)管扁平、細(xì)小，與血管較為相似，不易分辨，僅部分患者能夠全程清楚顯露。術(shù)中胸導(dǎo)管不常規(guī)結(jié)扎，若發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，或未明確胸導(dǎo)管損傷但有較多滲出，則結(jié)扎胸導(dǎo)管。若有明顯乳白色液體溢出，提示胸導(dǎo)管損傷，應(yīng)使用組合夾夾閉。

2.2 術(shù)中胸導(dǎo)管暴露情況分析

觀察組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為92.31%，對(duì)照組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為63.08%，數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露情況對(duì)比［n（%）］

2.3 乳糜胸相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比

觀察組患者術(shù)中可視乳糜漏率3.08%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率4.62%，無(wú)術(shù)后乳糜胸及二次手術(shù)，對(duì)照組患者術(shù)中可視乳糜漏率13.85%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率18.46%，術(shù)后乳糜胸率7.69%，二次手術(shù)率6.15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者乳糜胸相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比［n（%）］

3 討論

由于胸導(dǎo)管與食管解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系較為密切，因此，在進(jìn)行食管癌手術(shù)時(shí)，極易出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，尤其是病變分期較晚的患者，其胸導(dǎo)管損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)胸導(dǎo)管或胸導(dǎo)管分支損傷后，淋巴液進(jìn)入胸腔，可引起乳糜胸。分析術(shù)后乳糜胸的具體發(fā)生機(jī)制，主要包括以下幾點(diǎn)，第一，術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)損傷上段胸導(dǎo)管、小淋巴管；第二，胸導(dǎo)管存在解剖變異。研究發(fā)現(xiàn)，17%左右的患者下胸部可出現(xiàn)兩條胸導(dǎo)管分支，按照常規(guī)解剖位置操作，雖然盡量遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管，但仍可能造成其分支損傷，引起乳糜胸［4］；第三，食管腫塊出現(xiàn)明顯外侵，尤其是中上段食管癌，若其體積較大，在游離食管時(shí)容易造成胸導(dǎo)管的損傷［5］；第四，部分患者在手術(shù)前接受新輔助放療治療，可引起局部組織水腫，并與周圍組織發(fā)生黏連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，增加胸導(dǎo)管損傷風(fēng)險(xiǎn)［6］；第五，隨著電鉤、超聲刀等器械的應(yīng)用，可能造成熱損傷［7］；第六，在進(jìn)行手術(shù)游離時(shí)過(guò)于粗暴，也會(huì)造成胸導(dǎo)管損傷。目前，臨床上處理術(shù)后乳糜胸主要有三種方案，包括術(shù)后保守治療、術(shù)后手術(shù)治療以及術(shù)中預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎［8］。其中，對(duì)于預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，臨床上對(duì)于其作用尚無(wú)統(tǒng)一意見，大部分學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)胸導(dǎo)管解剖位置，在膈肌上方5～6 cm進(jìn)行低位結(jié)扎，可達(dá)到較為準(zhǔn)確、完整的結(jié)扎效果［9］。但也有學(xué)者認(rèn)為，胸導(dǎo)管結(jié)扎時(shí)，其切割操作可能造成胸導(dǎo)管損傷，甚至導(dǎo)致遠(yuǎn)端管內(nèi)壓力增加，造成胸導(dǎo)管破裂，增加乳糜胸風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，本文并未進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性結(jié)扎，而是在發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷征象后進(jìn)行預(yù)防性結(jié)扎。

由于乳糜胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且發(fā)生原因復(fù)雜，術(shù)后處理難度較大，因此，如何采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)［11-12］。根據(jù)常見的引起乳糜胸的原因，可見術(shù)中胸導(dǎo)管顯露、辨認(rèn)、保護(hù)是預(yù)防乳糜胸的關(guān)鍵［13］。以往有研究顯示，在食管癌手術(shù)前6 h指導(dǎo)患者口服牛奶，可提高胸導(dǎo)管的辨認(rèn)效果，乳糜胸發(fā)生率下降。國(guó)外也有報(bào)道術(shù)前口服奶油能夠更好的顯露胸導(dǎo)管，但并未設(shè)置對(duì)照組［14］。國(guó)內(nèi)有研究顯示，與預(yù)防性常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管相比，術(shù)前口服橄欖油可降低乳糜胸發(fā)生率，具有可行性［15］。因此，本研究也采取了口服橄欖油標(biāo)記胸導(dǎo)管的方法，結(jié)果可見，患者術(shù)中胸導(dǎo)管顯露更加清楚，大部分患者均能夠確切地辨認(rèn)，可降低胸導(dǎo)管損傷風(fēng)險(xiǎn)［16］。同時(shí)，根據(jù)患者有無(wú)胸導(dǎo)管損傷，選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管，更符合快速康復(fù)理念，同時(shí)能夠避免常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管引起的副損傷［17-18］。有研究對(duì)比了橄欖油標(biāo)記與未使用橄欖油標(biāo)記患者的乳糜胸發(fā)生情況，結(jié)果顯示使用橄欖油標(biāo)記患者發(fā)生乳糜胸1例，未使用橄欖油標(biāo)記患者發(fā)生6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示使用橄欖油標(biāo)記對(duì)預(yù)防乳糜胸具有積極意義［19］。在本次研究中，在腔鏡下，觀察組患者術(shù)中可見胸導(dǎo)管充盈、飽脹，容易分辨；對(duì)照組術(shù)中可見胸導(dǎo)管扁平、細(xì)小，不易分辨。觀察組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為92.31%，對(duì)照組術(shù)中胸導(dǎo)管暴露率為63.08%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)中可視乳糜漏率3.08%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率4.62%，無(wú)術(shù)后乳糜胸及二次手術(shù)，對(duì)照組患者術(shù)中可視乳糜漏率13.85%，胸導(dǎo)管結(jié)扎率18.46%，術(shù)后乳糜胸率7.69%，二次手術(shù)率6.15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見使用橄欖油標(biāo)記可提高胸導(dǎo)管顯示效果，能夠減少術(shù)中可視乳糜漏、胸導(dǎo)管結(jié)扎、術(shù)后乳糜胸以及二次手術(shù)發(fā)生，應(yīng)用效果良好［20］。同時(shí)，總結(jié)本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作平面不突破胸廓內(nèi)筋膜有利于保護(hù)胸導(dǎo)管，在手術(shù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)、保護(hù)胸導(dǎo)管分支，避免不慎損傷其分支。

綜上所述，在胸腔鏡下食管癌根治術(shù)前，對(duì)患者使用橄欖油標(biāo)記胸導(dǎo)管可提高術(shù)中胸導(dǎo)管顯示程度，減少乳糜胸發(fā)生，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突