趙健，江科

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271000

臨床上，心房顫動(dòng)是急性心肌梗死患者較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，會(huì)直接增加患者的心肌耗氧量，減少心輸出量，致使患者心功能損害加重，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)指出，心房顫動(dòng)在急性心肌梗死患者中的發(fā)病率在10.0%~15.0%左右，發(fā)生時(shí)間主要集中在心肌梗死后1周左右，與患者年齡、大面積心肌梗死等因素相關(guān)，會(huì)對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)缺血表現(xiàn)的心肌造成嚴(yán)重不良影響，甚至威脅患者生命。關(guān)于急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者，在治療過(guò)程中，一般強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患者竇性心律和控制患者心室率兩點(diǎn)要求。西地蘭屬于快速?gòu)?qiáng)心藥，胺碘酮?jiǎng)t屬于第三代抗心律失常藥，合理選擇治療藥物，對(duì)于提高急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者的治療有效率，具有重要的意義[2]。該文即擇選該院2019年7月—2020年7月收治的急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者80例為研究對(duì)象，就胺碘酮藥物治療方案的臨床療效，進(jìn)行分組對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)擇選該院接受治療的急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者80例為研究對(duì)象，按治療方法差異，分為研究組和對(duì)照組，每組40例。其中，對(duì)照組患者40例，男21例，女19例；年齡61~80歲，平均（71.3±10.4）歲；心室率（128±13）次/min；心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間（11.4±5.6）h；左心室射血分?jǐn)?shù)（66.7±8.1）%。研究組者40例，男22例，女18例；年齡61~78歲，平均（71.5±10.6）歲；心室率（126±11）次/min；心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間（12.5±5.2）h；左心室射血分?jǐn)?shù)（65.2±8.6）%。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)西地蘭藥物治療方案，具體用法如下：西地蘭（去乙酰毛花苷注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178，規(guī)格2.0 mL∶0.4 mg，2.0 mL×5支），肌注或靜脈注射給藥，首次用藥藥物劑量控制在0.4~0.8 mg，之后每間隔2~4 h，給予患者西地蘭0.2~0.4 mg注射治療，總量控制在1.0~1.6 mg范圍。西地蘭藥物治療過(guò)程中，如患者屬于以下幾類，應(yīng)慎重進(jìn)行使用：①患者存在嚴(yán)重腎臟功能不全，或嚴(yán)重心肌損害；②患者近期使用過(guò)洋地黃類強(qiáng)心藥物；③患者鉀含量水平過(guò)低；④患者不良反應(yīng)程度如過(guò)于嚴(yán)重，包括惡性、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)及時(shí)停藥。

研究組患者行胺碘酮藥物治療方案。鹽酸胺碘酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044923，規(guī)格2.0 mL∶150.0 mg×10支），首劑劑量控制在150.0 mg，與20.0 mg葡萄糖混合后，靜脈注射給藥，注入時(shí)間控制在10 min左右，之后按0.5~1.5 mg/min標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)靜脈滴注。此時(shí)，觀察患者房顫控制情況，如整體效果不理想，間隔30 min后，給予患者75.0~150.0 mg的追加負(fù)荷量，靜脈注射次數(shù)上限為3次，患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)即可停止用藥。胺碘酮藥物治療過(guò)程中，如患者屬于以下幾類，應(yīng)注意用藥：①患者存在交叉過(guò)敏，對(duì)碘過(guò)敏；②孕婦和哺乳期婦女慎用；③合并肝功能不全、肺功能不全，以及低血壓患者慎用；④竇性心動(dòng)過(guò)緩患者慎用。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組研究對(duì)象的治療有效率。顯效：用藥后，患者心房顫動(dòng)癥狀消失；有效：用藥后，患者心房顫動(dòng)改為陣發(fā)性發(fā)作，可自行停止，且沒(méi)有其他相關(guān)并發(fā)癥；無(wú)效：用藥后，患者各項(xiàng)癥狀無(wú)變化，甚至惡化。總有效率=顯效率+有效率。

對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括竇性心律過(guò)緩、惡心嘔吐、心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥后治療有效率對(duì)比

兩組患者用藥后，研究組治療有效率為97.5%高于對(duì)照組治療有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者用藥后治療有效率對(duì)比Table 1 Comparison of treatment effective rate of two groups of patients after medication

2.2 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%，低于對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（17.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比Table 2 Comparison table of the incidence of adverse drug reactions between the two groups of patients

3 討論

改革開(kāi)放以后，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入高速發(fā)展階段，現(xiàn)代人的生活節(jié)奏、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等發(fā)生了明顯改變，急性心肌梗死的發(fā)病率整體呈逐年上升的趨勢(shì)。急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生的持續(xù)性、急性的缺氧缺血導(dǎo)致的心肌壞死，患者多見(jiàn)持久、強(qiáng)烈的胸骨后疼痛表現(xiàn)，且給予硝酸酯類藥物和休息無(wú)法有效緩解。同時(shí)，多數(shù)患者存在進(jìn)行性心電圖變化、血清心肌酶活性增高等表現(xiàn)，常見(jiàn)并發(fā)癥有心力衰竭、心律失常、休克等，會(huì)嚴(yán)重威脅患者的健康甚至生命安全。急性心肌梗死一般在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生，如患者在一些特殊誘因影響下，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣斑塊破裂，且破裂位置發(fā)生血小板聚集，形成血栓或血塊，致使冠狀動(dòng)脈堵塞，就會(huì)最終導(dǎo)致急性的心肌缺血壞死。其他因素，如冠狀動(dòng)脈痙攣，或心肌耗氧量快速急劇增加，也可能導(dǎo)致急性心肌梗死。心房顫動(dòng)是急性心肌梗死患者較為常見(jiàn)且相對(duì)嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，受泵衰竭、心電不穩(wěn)定、交感興奮過(guò)度等因素影響，患者常見(jiàn)多種心律失常表現(xiàn)，并多伴有房顫，發(fā)病率約占患者總數(shù)的10.0%~15.0%[3]。心房顫動(dòng)是臨床較為常見(jiàn)、發(fā)生較為頻繁的一種持續(xù)性心律失常表現(xiàn)，年齡因素是房顫的主要影響因素。患者發(fā)生房顫時(shí)心房激動(dòng)頻率一般會(huì)上升至300~600次/min，心跳頻率快且表現(xiàn)不規(guī)則，部分情況會(huì)達(dá)到100~160次/min標(biāo)準(zhǔn)。與正常人相比，房顫患者除心跳加快外，絕對(duì)不整齊也是一個(gè)主要特征，其表明患者心房已經(jīng)喪失正常的收縮功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，冠心病、高血壓、心力衰竭等，與心房顫動(dòng)有著緊密的聯(lián)系，并且患者年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高，對(duì)此給予急性心肌梗死患者及時(shí)、科學(xué)的治療，對(duì)于控制疾病發(fā)展，保障患者健康和生命安全，具有重要的意義。急性心肌梗死，就是冠狀動(dòng)脈發(fā)生突然性的閉塞，導(dǎo)致血流中斷，從而引發(fā)的心肌全部或局部缺血性壞死表現(xiàn)，臨床癥狀有心力衰竭、心律失常、休克等等。心肌梗死的主要成因和危險(xiǎn)因素主要有3點(diǎn)：①冠狀動(dòng)脈閉塞，②心排血量突然性降低，③心肌需氧量和需血量突然增多[4-5]。針對(duì)急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者的治療，也主要從以上幾個(gè)方面入手進(jìn)行。

現(xiàn)階段，臨床用于房顫控制的常見(jiàn)藥物以洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、Ca2+拮抗劑等幾類為主，但對(duì)于急性心肌梗死患者大多效果不能達(dá)到預(yù)計(jì)要求，或受到明顯限制。究其原因是治療方向錯(cuò)誤，對(duì)于心肌梗死合并心力衰竭的患者，應(yīng)給予升壓藥和靜脈正性肌力藥，以增加患者交感神經(jīng)活性。在這種背景下，洋地黃類藥物并不具備對(duì)交感神經(jīng)活性增加相關(guān)的房顫的良好效果，因此對(duì)控制心肌梗死患者快速室率，以及降低心肌耗氧量不會(huì)有很好的表現(xiàn)。β受體阻滯劑與Ca2+拮抗劑雖然具有降低心室率的作用，但如果患者自身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，患者對(duì)以上兩類藥物也會(huì)出現(xiàn)明顯的血管擴(kuò)張敏感和負(fù)性肌力作用敏感表現(xiàn)，進(jìn)而加劇患者心力衰竭、低血壓等問(wèn)題。總的來(lái)說(shuō)，急性心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者并不適用一般的控制房顫的藥物，尤其危重患者受限制較為明顯，必須更改治療方案，以提高療效。

西地蘭屬于快速?gòu)?qiáng)心藥，藥物進(jìn)入人體后，可以對(duì)患者心肌收縮起到加強(qiáng)的作用，減慢心率和傳導(dǎo)，是急性心力衰竭和慢性心力衰竭的常用藥物，對(duì)于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，也有著良好的療效[6-7]。同時(shí)西地蘭也具有作用快、蓄積性小等特性，且對(duì)比其他洋地黃類強(qiáng)心甙，該藥物治療量與中毒量之間有著明顯的差距。從臨床藥物使用來(lái)看，西地蘭經(jīng)腸胃道吸收效果較差，在腸內(nèi)無(wú)法做到完全吸收，一般在用藥后2 h開(kāi)始見(jiàn)效，持續(xù)3~5 d后作用消失[8-10]。西地蘭在臨床使用過(guò)程中還需注意幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①西地蘭過(guò)量時(shí)，較容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振、惡心、黃視、頭痛、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)；②該藥物具有蓄積性，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致一些中毒癥狀，包括食欲不振、頭痛、惡心等，患者需嚴(yán)格遵照醫(yī)生醫(yī)囑用藥；③部分患者不適合使用該藥，如腎臟功能障礙者、嚴(yán)重心肌損害者等。西地蘭還存在一些常見(jiàn)不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)，以惡心嘔吐、腹痛腹瀉為主；②心律失常反應(yīng)，如患者使用洋地黃過(guò)程中，出現(xiàn)突然性的心率轉(zhuǎn)變，就需要考慮洋地黃中毒問(wèn)題；③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括眩暈、失眠、頭痛等。綜合以上因素，西地蘭用于急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者的治療具有較明顯的局限性和不適應(yīng)性，需調(diào)整藥物的選擇，以提高治療的療效和安全性。近幾年，臨床使用Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮用于心室率的控制、轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，以及維持竇性心律取得了良好的效果，并得到了廣泛的重視。胺碘酮是第三代抗心律失常藥，藥物進(jìn)入人體后對(duì)于心肌具有電生理干預(yù)作用，可實(shí)現(xiàn)心肌有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位的有效延長(zhǎng)，對(duì)于突觸的鈉離子流速具有抑制作用，進(jìn)而發(fā)揮良好的心肌電生理抑制效果[7]。同時(shí)，胺碘酮對(duì)于心肌α和β受體拮抗作用，具有輕度的促進(jìn)作用，藥物本身帶有一定的Ⅰ類和Ⅳ類抗心律失常藥物的性質(zhì)，用于急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者，還可對(duì)患者各項(xiàng)臨床癥狀起到協(xié)同的作用[11-13]。胺碘酮是多通道阻斷劑，從藥物效果來(lái)看其產(chǎn)生的電生理作用，包含Ⅰ類~Ⅳ類全部抗心律失常藥物的種類，其中以對(duì)竇房結(jié)的抑制，和對(duì)房室交界區(qū)自律性的抑制為主，其他作用包括減慢房室旁路、心房和房室結(jié)引導(dǎo)，促進(jìn)心室肌、心房肌的有效不應(yīng)期和APD延長(zhǎng)，促進(jìn)旁道逆向和前向有效不應(yīng)期延長(zhǎng)等，綜合以上作用該藥物對(duì)心律失常有廣泛的控制和治療效果。對(duì)比其他幾類藥物，胺碘酮不僅對(duì)房顫有著良好的療效，且促心律失常反應(yīng)少，對(duì)于多種臨床情況均適用。針對(duì)急性心肌梗死患者，部分抗心律失常藥物歸屬禁忌范疇，胺碘酮的使用不會(huì)增加患者病死率，不會(huì)導(dǎo)致患者心功能惡化，因此是急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者的優(yōu)選藥物。胺碘酮在對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)方面具有廣泛的應(yīng)用，其轉(zhuǎn)復(fù)率在55.0%~92.0%，對(duì)于控制心室率也有著良好的效果，尤其靜脈給藥方式可進(jìn)一步提高藥物起效的速度。給予急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者胺碘酮藥物治療，患者可能出現(xiàn)的多數(shù)不良反應(yīng)，僅與胺碘酮藥物的總積累量有關(guān)，且藥物過(guò)敏反應(yīng)不受總積累量影響，因此只要做好胺碘酮藥物劑量的科學(xué)控制，就可以明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生。該組研究中，研究組40例患者僅1例出現(xiàn)“惡性嘔吐”不良反應(yīng)表現(xiàn)，證實(shí)胺碘酮的安全性良好。胺碘酮的給藥途徑更加豐富，口服用藥也可達(dá)到延長(zhǎng)心房和心室復(fù)極化時(shí)間的積極作用，不僅有利于減慢竇性心律，并且患者的服藥依從性良好，對(duì)于提高治療有效性，具有積極的作用和意義[14-15]。此外，胺碘酮在人體組織內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)較為緩慢，具有較高的親和力，不同患者的生物利用度具有一定差異，整體在30%~80%范圍區(qū)間，藥物進(jìn)入人體后會(huì)在組織中蓄積，尤其是脂肪組織，有利于藥物治療效果的發(fā)揮[16-17]。

該組研究結(jié)果顯示，研究組40例患者中，研究組治療有效率為97.5%高于對(duì)照組治療有效率80.0%；不良反應(yīng)方面，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%低于對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率17.5%（P＜0.05）。這與李娜[18]的研究結(jié)果：觀察組總有效率96.08%高于對(duì)照組的76.47%基本一致（P＜0.05）。

綜上所述，胺碘酮在急性心肌梗死伴心房顫動(dòng)患者的治療中療效確切，對(duì)比西地蘭可明顯提高患者治療有效率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。