齊玲玲

江蘇省鐘山干部療養(yǎng)院口腔科，江蘇 南京 210000

深齲是指齲壞已經(jīng)到達(dá)牙本質(zhì)的深層且接近髓腔，但是牙髓還處于健康狀態(tài)并未出現(xiàn)病變情況[1]。在臨床操作中對(duì)于深齲問(wèn)題基本遵循保護(hù)牙髓和牙齒的治療原則。在這一原則下，間接蓋髓術(shù)是保護(hù)活髓，保護(hù)牙齒的重要手段之一，其通過(guò)運(yùn)用藥物將活髓覆蓋以達(dá)到保護(hù)牙髓，防止病變的目的[2]。在對(duì)患者采用間接蓋髓術(shù)治療中，Dycal和光固化氫氧化鈣是兩種常用的蓋髓劑。因?yàn)椴煌纳w髓劑可能存在差異性，在實(shí)際應(yīng)用中的療效可能也有所不同，此類(lèi)相關(guān)問(wèn)題還有待解決[3]。為了進(jìn)一步探究這兩種蓋髓劑在深齲間接蓋髓術(shù)治療患者中的臨床效果，該研究特意選出2018年8月—2021年3月期間筆者在安徽省和縣中醫(yī)院工作時(shí)采取深齲間接蓋髓術(shù)治療的100例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究納入100例進(jìn)行深齲間接蓋髓術(shù)治療的患者，共168顆患牙。經(jīng)過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)其實(shí)施平均分組，即對(duì)照組50例患者84顆患牙，觀察組50例患者84顆患牙。對(duì)照組患者中，男24例，女26例；年齡11~80歲，平均（39.24±3.06）歲。觀察組患者中，男27例，女23例；年齡12~78歲，平均（40.15±3.11）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：深齲等原因損傷患者牙本質(zhì)深層，與機(jī)體牙髓組織相互相近，但是未能穿髓；患牙牙髓活力處于正常狀態(tài)患者；患者不伴有自發(fā)痛史，不見(jiàn)明顯叩痛和延遲痛患者；經(jīng)X線(xiàn)光片可觀察到患者不存在根尖病變；患者患牙不見(jiàn)隱裂現(xiàn)象；獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可；患者及其家屬都知曉研究過(guò)程與目的，愿意參加，且家屬在同意書(shū)上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或者哺乳期婦女；近期應(yīng)用止痛藥物或者鎮(zhèn)靜劑藥物的患者；患者認(rèn)知異?；蛘邿o(wú)法清楚表述自身意愿；對(duì)于具體治療方法不明確的患者；不愿配合或者中途退出研究患者；精神疾病患者。

1.2 方法

①所有患者都需接受去腐處理，即在局部麻醉的狀態(tài)下，盡可能對(duì)患者齲壞組織進(jìn)行清除，借助大球鉆為患者去腐，注意大球鉆設(shè)為低速去腐狀態(tài)，然后使用挖匙對(duì)患者近齲部位的軟齲進(jìn)行清除，如果無(wú)法一次性清除干凈患者齲壞組織，需要基本清除齲壞組織之后，對(duì)近髓部位的少量軟化牙本質(zhì)進(jìn)行保留，以此防止露髓。

②對(duì)患者進(jìn)行蓋髓劑的放置與暫封充填處理，即對(duì)患者干窩洞行良好消毒，觀察組患者實(shí)施Dycal蓋髓術(shù)治療，手工調(diào)制，待材料固化前，采用充填器將其放置在患者近髓部位，輕輕按壓，并使用氧化鋅丁香油暫封患者窩洞進(jìn)行良好充填。而對(duì)照組患者實(shí)施光固化型DMG氫氧化鈣治療，把DMG氫氧化鈣推注在患者齲齒洞底部位，注意避開(kāi)患者洞緣釉質(zhì)，經(jīng)光固化機(jī)進(jìn)行光照處理，時(shí)間維持在20 s即可，同樣使用氧化鋅丁香油暫封。

③對(duì)患者進(jìn)行永久填充處理，事前需要對(duì)患者患牙狀況進(jìn)行密切觀察，時(shí)間1~2周，如果不見(jiàn)不良癥狀，且患者牙髓活力處于正常狀態(tài)，則實(shí)施光固化樹(shù)脂永久充填處理，而如果患者治療期間，出現(xiàn)牙髓炎癥狀，則表示患者治療失敗。針對(duì)保留少許軟齲的患者，需要觀察6~8周，如果不見(jiàn)牙髓敏感與牙髓炎癥狀，可以去除蓋髓劑和暫封物，在局部麻醉下，去除保留的少許軟質(zhì)，重新置蓋髓劑，光固化樹(shù)脂永久修復(fù)。如果觀察6~8周后依然有不良癥狀，則借助高速渦輪機(jī)，對(duì)患者患牙原有充填物進(jìn)行清除，待蓋髓劑暴露在外后，需要輕輕去除原有蓋髓劑，并為患者患牙更換新的蓋髓劑，方法與之前一樣，無(wú)需變動(dòng)，對(duì)患者患牙進(jìn)行重新暫封處理，待患者患牙不良癥狀完全消失后，方可進(jìn)行永久充填處理。如果治療過(guò)程中患者出現(xiàn)牙髓炎表現(xiàn)，說(shuō)明患者治療失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者實(shí)施為期12個(gè)月的隨訪(fǎng)工作，從有效、無(wú)效兩個(gè)角度評(píng)價(jià)兩組患者治療效果，具體判定標(biāo)準(zhǔn)[4]如下：①有效：經(jīng)過(guò)臨床操作與隨訪(fǎng)期間的密切觀察，患者患牙并無(wú)自覺(jué)不良癥狀，對(duì)患牙牙髓活力進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示與鄰近正常牙齒相同；②無(wú)效：經(jīng)過(guò)臨床操作與隨訪(fǎng)期間的密切觀察，患者患牙出現(xiàn)冷熱延遲痛和自發(fā)痛癥狀，牙髓活力相對(duì)遲鈍，乃至完全消失，存在叩擊痛或者咬合痛癥狀，經(jīng)過(guò)X線(xiàn)光片診斷，發(fā)現(xiàn)患者患牙根尖部位出現(xiàn)低密度影。同時(shí)對(duì)兩組患者治療期間所出現(xiàn)的不良反應(yīng)與過(guò)敏癥狀進(jìn)行觀察與對(duì)比。選用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值為0~10分，0分和10分分別表示無(wú)痛與劇烈疼痛，同時(shí)記錄患者治療時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者治療有效顆數(shù)稍多，有效率略高，但是兩組數(shù)據(jù)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療有效率比較Table 1 Comparison of effective treatment rates between the two groups of patients

2.2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分與治療時(shí)間差異對(duì)比

治療前后，兩組患者VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；和對(duì)照組相比，觀察組治療時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分與治療時(shí)間差異對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of differences in VAS pain score and treatment time between the two groups(±s)

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分與治療時(shí)間差異對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of differences in VAS pain score and treatment time between the two groups(±s)

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3 討論

蓋髓術(shù)是在生物誘導(dǎo)效應(yīng)下，在近牙髓的牙本質(zhì)表面或者已經(jīng)暴露出的牙髓創(chuàng)面上覆蓋合適的蓋髓材料，從而充分激發(fā)出患者牙髓再生潛能，良好修復(fù)患者牙本質(zhì)橋，避免外界刺激影響患者牙齒健康。間接蓋髓術(shù)是一種臨床廣泛應(yīng)用的活髓保留治療方式，主要是應(yīng)用藥物良好修復(fù)患者患牙牙髓—牙本質(zhì)，加快患牙軟組織再礦化的一種治療手段，多被臨床應(yīng)用在深齲患者治療中[5]。氫氧化鈣具有一定的抗菌效果，經(jīng)水解可生成堿性物質(zhì)，良好中和炎癥性酸性產(chǎn)物，從而減輕乃至消除患者牙齒炎癥，減輕患者牙齒疼痛感，與此同時(shí)，該蓋髓劑可以對(duì)患者牙本質(zhì)細(xì)胞層的堿性磷酸酶產(chǎn)生密集活化作用，有效誘導(dǎo)患者患牙牙髓中的儲(chǔ)備細(xì)胞與成纖維細(xì)胞快速分化成為牙本質(zhì)細(xì)胞，加快修復(fù)患者牙本質(zhì)速度，促進(jìn)患者病情盡早好轉(zhuǎn)。另外，氫氧化鈣可以分離出一定量的鈣離子，經(jīng)牙髓血運(yùn)流至患者牙本質(zhì)基質(zhì)部位，使得磷酸鈣快速沉淀，加快牙本質(zhì)橋的形成速度，從而有效封閉患牙露髓，完好保護(hù)患者牙髓。就目前而言，口腔科常用的生物活性材料較多，例如MTA、iRoot BP等，雖然效果較好，但是價(jià)格較高，不少患者無(wú)法接受，相比之下，氫氧化鈣價(jià)格較低廉，操作也較為簡(jiǎn)單，效果也較為顯著，所以一直被臨床認(rèn)定為最理想的蓋髓應(yīng)用材料[6]。

當(dāng)前，氫氧化鈣蓋髓劑以可固化型為主，按照不同的固化方式，臨床又有化學(xué)固化型與光固化型之分[7]。Dycal便是一種固化型氫氧化鈣蓋髓制劑，經(jīng)過(guò)雙組分的調(diào)和，可以盡快達(dá)到凝固狀態(tài)，顆粒較小，固化前具有良好的流動(dòng)性與密封性，可以避免微滲漏的發(fā)生，而且這種物質(zhì)硬度較強(qiáng)，具有較高的抗壓強(qiáng)度，一般抗壓強(qiáng)度再110 mPa，對(duì)于充填與咀嚼壓力完全可以承受，對(duì)患者后期生活質(zhì)量的提升具有顯著效果[8]。另外，Dycal的抗菌、滅活內(nèi)毒素效果顯著，可以為患者患牙組織提供一個(gè)堿性環(huán)境，若臨床應(yīng)用直接蓋髓法治療，可以有效減少其與牙髓斷面的接觸面積，患者不易發(fā)生凝固壞死層，并不會(huì)過(guò)度損傷患者牙髓，但是這種制劑的可操作時(shí)間較短，某些情況下，可能無(wú)法有效對(duì)患者蓋髓點(diǎn)進(jìn)行精確性覆蓋[9]。而DMG光固化氫氧化鈣也是臨床常應(yīng)用的光固化型強(qiáng)氧化鈣蓋髓制劑，屬于單組分注射型制劑，組成部分較多，例如氫氧化鈣、TEDMA等，待該物質(zhì)完全固化，可呈現(xiàn)出顯著的粘接封閉能力，緊密結(jié)合于患牙洞底的牙本質(zhì)，具有較高的抗壓縮能力，而且治療操作相對(duì)簡(jiǎn)單，就位準(zhǔn)確，容易控制制劑用量，需要經(jīng)過(guò)光照才可凝固，利于臨床醫(yī)師操作，備受臨床好評(píng)，但是這種蓋髓制劑經(jīng)過(guò)光照后，樹(shù)脂成分易于收縮，制劑和患者牙本質(zhì)與牙髓之間可能出現(xiàn)縫隙，從而易出現(xiàn)微滲漏現(xiàn)象，而且這種材料聚合過(guò)程中，可以逸出單體，若患者牙髓發(fā)生暴露，很容易出現(xiàn)細(xì)胞毒性反應(yīng)，進(jìn)一步損傷患者牙髓[10]；另外，光固化燈照射之后，可以升溫牙髓腔1.5~10℃，且同一條件下，患者牙體組織越薄，熱能傳導(dǎo)越強(qiáng)，牙髓腔溫度越高，然而人體牙髓組織并無(wú)法耐受高溫，很容易引起患者牙髓出現(xiàn)壞死現(xiàn)象[11]。曾有研究報(bào)道稱(chēng)：牙髓腔溫度上升5.6℃會(huì)引起15%牙髓出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，牙髓腔溫度上升8.3℃會(huì)引起20%牙髓壞死，牙髓腔溫度上升11.1℃會(huì)造成60%牙髓壞死[12]。若在患者暴露牙髓組織中直接覆蓋DMG光固化氫氧化鈣制劑[13]，經(jīng)過(guò)光固化燈的照射，很容易產(chǎn)生大量熱量，增高機(jī)體牙髓腔溫度，影響牙本質(zhì)表面尚未聚合的樹(shù)脂單體回流至患者牙本質(zhì)小管，影響牙髓微血管與成牙本質(zhì)細(xì)胞，增加其紊亂程度，使患者牙髓微血管出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象，不利于牙髓的正常血液供應(yīng)，造成患者牙髓難以有效恢復(fù)，甚至可能引起患者牙髓壞死現(xiàn)象[14-15]。在該次研究中，觀察組患者治療有效率（94.05%）略微高于對(duì)照組（92.86%）（P＞0.05），且所有患者都不見(jiàn)不良反應(yīng)與過(guò)敏癥狀，由此說(shuō)明：這兩種蓋髓制劑都可以應(yīng)用在深邃間接蓋髓治療中，效果都較好，Dycal蓋髓術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)。這與高銀艷[16]“觀察組經(jīng)治療，患者總有效率高達(dá)68例（90.67%），明顯強(qiáng)于對(duì)照組（P＜0.05）”的研究結(jié)果相一致。Dycal氫氧化鈣制劑作為一種具有較強(qiáng)抗菌能力的材料，其對(duì)牙本質(zhì)細(xì)菌具有抑制作用，可抵抗淺表感染，能夠發(fā)揮良好的抗厭氧菌作用。Dycal作為一種化學(xué)固化型氫氧化鈣，能夠快速凝固，操作時(shí)無(wú)需加壓，固化前具有良好流動(dòng)性，不會(huì)對(duì)患者牙髓產(chǎn)生較大壓力。由于Dycal氫氧化鈣制劑顆粒較小，具有良好密封性，具有較大強(qiáng)度與硬度，可有效消除微漏侵入，對(duì)預(yù)防細(xì)菌浸入、促使牙髓組織恢復(fù)健康具有重要作用，所以取得了良好的治療效果。臨床目前并不具備準(zhǔn)確反映患者牙體組織學(xué)狀態(tài)的檢查手段，治療前無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)患者牙髓狀態(tài)進(jìn)行判斷，所以部分情況下，制劑選擇不當(dāng)會(huì)引起患者治療失敗，所以需要注意：臨床操作者的經(jīng)驗(yàn)與責(zé)任感是蓋髓治療成功的關(guān)鍵，實(shí)施蓋髓術(shù)前，操作醫(yī)師應(yīng)該與患者保持良好交流，積極詢(xún)問(wèn)患者病史，對(duì)患者患牙進(jìn)行詳細(xì)檢查，結(jié)合患者X線(xiàn)片，準(zhǔn)確判斷患者病情[17]，選擇適宜的制劑，并且在手術(shù)操作期間，應(yīng)該堅(jiān)持無(wú)菌原則，動(dòng)作輕柔，對(duì)患者窩洞盡可能清潔，做好隔濕處理，棉球擦拭，近髓部位覆蓋蓋髓制劑，完成充填后，向患者介紹注意事項(xiàng)，如患側(cè)不可咀嚼食物、不可食用刺激或過(guò)涼過(guò)熱食物[18]。兩組患者治療前后，其VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這表示Dycal和光固化氫氧化鈣兩種材料在緩解患者疼痛情況方面，并無(wú)顯著差異，均對(duì)患者疼痛程度具有緩解作用。和對(duì)照組相比，觀察組治療時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)?？梢?jiàn)，示Dycal蓋髓術(shù)治療，能夠進(jìn)一步縮短患者臨床治療時(shí)間。除此之外，由于人體牙髓與牙本質(zhì)是生理復(fù)合體，具有獨(dú)立性特征，牙本質(zhì)內(nèi)具有諸多牙本質(zhì)小管，若發(fā)生深齲病癥，細(xì)菌經(jīng)暴露在外的牙本質(zhì)小管進(jìn)入至牙髓組織，從而出現(xiàn)牙髓感染，所以臨床治療過(guò)程中，一定要注意堅(jiān)持無(wú)菌原則，并良好消毒相關(guān)器械，醫(yī)師規(guī)范操作。

綜上所述，Dycal和光固化氫氧化鈣在深齲間接蓋髓術(shù)治療患者中的效果都較好，安全性也較高，Dycal間接蓋髓術(shù)治療時(shí)間更短，且患者敏感發(fā)生率更低。