宋琳苑，吳國(guó)超

廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東 梅州 514071

腹腔鏡手術(shù)是一種廣泛應(yīng)用于早期腫瘤、良性疾病的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后快速康復(fù)，但作為創(chuàng)傷性手術(shù)仍然會(huì)給患者帶來較嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，甚至存在出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)實(shí)施恰當(dāng)?shù)奶弁垂芾聿呗?，?huì)有效減輕患者痛苦，減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[2]。有研究指出，單純的全身麻醉對(duì)傷口疼痛無法實(shí)現(xiàn)完全抑制，還會(huì)使患者應(yīng)激反應(yīng)有所增加；而超聲引導(dǎo)下TPV是一種將麻醉藥物注射進(jìn)患者椎旁間隙實(shí)現(xiàn)椎旁脊神經(jīng)阻滯效果的麻醉方案，有助于進(jìn)一步優(yōu)化麻醉效果，保證患者生命體征更加平穩(wěn)，提升手術(shù)安全性[3]。該研究選取2020年3月—2021年3月該院收治的74例患者為研究對(duì)象，觀察胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用TPVB的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的74例行胸腔鏡手術(shù)治療患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各37例。對(duì)照組男女患者比例為21/16；年齡介于32~75歲之間，平均年齡（56.43±10.82）歲；體質(zhì)量在56~77 kg之間，平均體質(zhì)量（63.67±11.73）kg；ASA分級(jí)：9例Ⅰ級(jí)，28例Ⅱ級(jí)。研究組男女患者比例為22/15；年齡介于35~73歲之間，平均年齡（56.12±11.03）歲；體質(zhì)量在54~76 kg之間，平均體質(zhì)量（63.18±12.14）kg；ASA分級(jí)：10例Ⅰ級(jí)，27例Ⅱ級(jí)。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；無語言交流障礙；無心肺腦重要臟器功能障礙；無凝血功能障礙；對(duì)該研究知情同意且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前4 h內(nèi)使用過阿片類藥物；2周內(nèi)使用過α2受體激動(dòng)劑；伴有慢性氣管炎癥；合并房室傳導(dǎo)阻滯；既往有精神類疾病史；有呼吸衰竭史；二次手術(shù)；過度肥胖。

1.2 方法

對(duì)照組單純采用全身麻醉：完善術(shù)前準(zhǔn)備，入室后常規(guī)檢測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)，開放外周靜脈通道，穿刺橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、2 μg/kg瑞芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)，完成麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施氣管插管，調(diào)節(jié)好機(jī)械通氣參數(shù)。術(shù)中持續(xù)泵注4~13 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉，間隔1 h追加0.2 μg/kg舒芬太尼及0.1 mg/kg順式阿曲庫銨。結(jié)束手術(shù)5 min前停止泵入靜脈麻醉藥，患者完全恢復(fù)自主呼吸后拔管。研究組則采用全麻復(fù)合TPVB麻醉：將超聲探頭放置在脊中線附近2.5 cm切口肋間隙，從淺到深依次顯示橫突、肋橫突韌帶、壁層胸膜等部位。1%利多卡因在穿刺點(diǎn)實(shí)施局部麻醉后，以22G10 cm阻滯針在超聲探頭下朝頭側(cè)方向進(jìn)針，針尖達(dá)至壁層胸膜與肋橫突韌帶間，然后注入2 mg/kg0.5%羅哌卡因，通過超聲顯影觀察溶液擴(kuò)散，10 min后確認(rèn)麻醉成功實(shí)施全身麻醉，全麻方法同對(duì)照組。兩組患者均通過自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，配方為0.9%氯化鈉注射液+1 μg/mL舒芬太尼+0.2 mg/mL昂丹司瓊稀釋為100 mL，單次劑量維持在3~4 mL，鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)后1、4、16 h的VAS評(píng)分，分?jǐn)?shù)0~10分，分值越高表示患者疼痛程度越劇烈[4]；②比較兩組PCIA泵總用藥量；③檢測(cè)兩組手術(shù)前后的血清NSE、S100β蛋白含量水平并比較；④統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分及PCIA泵總用藥量比較

研究組術(shù)后1、4、16 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，PCIA泵總用藥量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分及PCIA泵總用藥量對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of VAS score and PCIA pump total drug consumption between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者VAS評(píng)分及PCIA泵總用藥量對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of VAS score and PCIA pump total drug consumption between the two groups of patients（±s）

VAS評(píng)分（分）1 h 4 h 16 h 組別 PCIA泵總用藥量（mL）研究組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值2.13±0.68 4.06±0.85 10.785＜0.001 2.07±0.71 3.75±0.92 8.794＜0.001 2.26±0.77 3.04±0.51 5.137＜0.001 73.46±4.28 81.33±6.75 5.989＜0.001

2.2 兩組患者NSE、S100β蛋白含量水平比較

研究組術(shù)后血清NSE、S100β蛋白含量水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NSE、S100β蛋白含量水平對(duì)比[（±s）,μg/L]Table 2 Comparison of NSE and S100β protein levels between the two groups[（±s）,μg/L]

表2 兩組患者NSE、S100β蛋白含量水平對(duì)比[（±s）,μg/L]Table 2 Comparison of NSE and S100β protein levels between the two groups[（±s）,μg/L]

組別NSE術(shù)前 術(shù)后S100β蛋白術(shù)前 術(shù)后研究組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值23.21±6.84 23.59±7.11 10.14±4.27 16.65±5.68 6.87±2.36 7.01±2.42 0.234 5.573 0.252 0.815＜0.001 0.802 1.48±0.79 3.13±1.01 7.827＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

胸腔鏡手術(shù)雖然兼具切口小、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，但患者術(shù)后依然存在較為劇烈的疼痛感[5-6]。TPVB穿刺給藥均在超聲監(jiān)測(cè)下完成，明顯提高了麻醉安全性，TPVB能夠提供類似于硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)因其作用范圍是單側(cè)，并且單次注射通常僅僅對(duì)3個(gè)左右的胸肋節(jié)段加以阻滯，較之胸段硬膜外阻滯明顯會(huì)降低對(duì)患者呼吸及循環(huán)功能所產(chǎn)生的影響[8]。

該研究中，研究組術(shù)后1、4、16 h的視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分分別為（2.13±0.68）分、（2.07±0.71）分、（2.26±0.77）分均低于對(duì)照組，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵總用藥量（73.46±4.28）mL少于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白含量水平均低于對(duì)照組；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。這與來偉等[9]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予全麻復(fù)合TPVB麻醉后，1、4、16 hVAS分別為（2.1±0.7）分、（2.0±0.8）分、（2.5±0.8）分均低于單純?nèi)砺樽?，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵總用藥量（73.5±4.3）mL，明顯少于單純?nèi)砺樽?，與該文所得結(jié)果相近，說明全麻復(fù)合TPVB麻醉應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)可取得理想的麻醉效果。TPVB單次注射羅哌卡因能夠?qū)⑶锌诓课凰鶄魅氲膫π源碳ぬ崆白钄?，避免形成中樞敏化，由此發(fā)揮的超前鎮(zhèn)痛作用再與術(shù)后PCIA泵相結(jié)合，使得患者術(shù)后16 h內(nèi)VAS評(píng)分降低，進(jìn)而減少麻醉藥用量[10-13]。NSE是一種僅分布于神經(jīng)元以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的物質(zhì)，能夠?qū)ι窠?jīng)損傷程度加以有效鑒定；S100β神經(jīng)組織中廣泛存在，而含量過高會(huì)對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)毒性[14-16]。TPVB麻醉可減少手術(shù)因素對(duì)患者造成的神經(jīng)損傷，原因在于該麻醉方式有效阻滯了交感以及副交感神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)元沖動(dòng)加以抑制，進(jìn)而弱化對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)所產(chǎn)生的損傷，減少術(shù)后不良反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[17]。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用全麻復(fù)合TPVB麻醉有助于穩(wěn)定患者生命體征，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對(duì)患者的中樞神經(jīng)可發(fā)揮一定的保護(hù)作用，安全性高，具有推廣價(jià)值。