解彥茜 鄭景偉 林豪 方愛(ài)武 張紹丹 周文哲 梁遠(yuǎn)波

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，預(yù)計(jì)到2040年全世界青光眼患者將達(dá)1億1 180萬(wàn)例，且青光眼致盲患者中90%分布在發(fā)展中國(guó)家[1]。作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)青光眼防治工作任重而道遠(yuǎn)。青光眼作為一種需要終身治療和管理的進(jìn)展性疾病，手術(shù)是其重要的治療手段，而術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律隨訪治療是控制和延緩患者視功能喪失的關(guān)鍵。例如，眼壓作為唯一可以控制和定量測(cè)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，設(shè)定和維持靶眼壓是延緩青光眼視神經(jīng)損害的關(guān)鍵[2]。由于個(gè)體間對(duì)眼壓高值、波動(dòng)范圍等存在耐受性差異，需要長(zhǎng)期（甚或終生）規(guī)律性隨診來(lái)設(shè)定及調(diào)整靶眼壓[3]。對(duì)于青光眼術(shù)后患者，設(shè)定與維持靶眼壓對(duì)保護(hù)患者存余視功能極其重要，因而需要患者長(zhǎng)期規(guī)律隨訪。目前，國(guó)內(nèi)外依然缺乏對(duì)青光眼患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪狀況及相關(guān)影響因素的報(bào)道，特別是基于大樣本數(shù)據(jù)的分析報(bào)道。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院較早地建立了醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，病源豐富且相對(duì)集中，在相關(guān)研究中具有先天優(yōu)勢(shì)與代表性。本研究對(duì)2005年7月至2012年12月在本院行小梁切除術(shù)患者的術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行整理分析，以期初步了解溫州地區(qū)青光眼術(shù)后患者遠(yuǎn)期隨訪狀況及潛在的隨訪依從性相關(guān)因素，為后期進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，進(jìn)而改善和加強(qiáng)青光眼患者術(shù)后隨訪依從性，降低與延緩青光眼視神經(jīng)損害提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2005年7月至2012年12月在本院行復(fù)合式小梁切除術(shù)的青光眼患者3 353例，剔除住院信息記錄相對(duì)不完整（住院資料中包含本研究所需要信息70%以下）患者823例，共納入患者2 530例，患者基本信息見(jiàn)表1。3 353例患者共計(jì)28 764次門(mén)診隨診記錄，術(shù)后隨訪中位次數(shù)為6次，根據(jù)術(shù)后隨訪中位次數(shù)將患者分為隨訪總次數(shù)＞6次（依從性較好）組1 167例和隨訪總次數(shù)≤6次（依從性較差）1 363例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 2 530例患者基本信息

1.2 資料收集 收集患者年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、全身系統(tǒng)疾病史、青光眼家族史、子女?dāng)?shù)、青光眼類(lèi)型等資料。統(tǒng)計(jì)3 353例患者術(shù)后第2、3、5年隨訪率；隨訪率=門(mén)診隨訪人數(shù)/門(mén)診應(yīng)隨訪人數(shù)×100%。應(yīng)隨訪人數(shù)以第2年舉例：在收集到的7年數(shù)據(jù)中只有3 005例是隨訪時(shí)間滿1年的患者，剩余348例術(shù)后未滿1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用單因素和多因素二元logistic回歸分析影響術(shù)后患者隨訪依從性的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 353例患者術(shù)后第2、3、5年隨訪率 術(shù)后第2年應(yīng)隨訪人數(shù)3 005例，實(shí)際隨訪1 301例，隨訪率43.30%；術(shù)后第3年應(yīng)隨訪人數(shù)2 519例，實(shí)際隨訪859例，隨訪率為34.10%；術(shù)后第5年應(yīng)隨訪人數(shù)1 123例，實(shí)際隨訪141例，隨訪率12.56%。

2.2 影響術(shù)后患者隨訪依從性的因素分析 單因素分析顯示患者年齡越大隨訪依從性越差（60歲～：OR=1.609，70 歲～：OR=2.552；均 P＜0.05）。相對(duì)于單身，已婚和喪偶患者的隨訪依從性較差（已婚：OR=1.902，喪偶：OR=3.585；均 P＜0.05）。相對(duì)于無(wú)業(yè)人員，工人、個(gè)體及退休患者隨訪依從性較好，農(nóng)民隨訪依從性較差（工人：OR=0.679，個(gè)體：OR=0.322，退休：OR=0.545，農(nóng)民：OR=1.448；均P＜0.05）。相對(duì)于文盲，受教育程度越高隨訪依從性越好（小學(xué)：OR=0.558，中學(xué)：OR=0.406，大學(xué)及以上：OR=0.371；均 P＜0.05）。相對(duì)于原發(fā)性急性閉角型青光眼（APACG）患者，其他類(lèi)型青光眼患者隨訪依從性較好[原發(fā)性慢性閉角型青光眼（CPACG）：OR=0.653，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）：OR=0.403，繼發(fā)性青光眼（SG）：OR=0.660，其他類(lèi)型青光眼：OR=0.337，均P＜0.05]。相對(duì)于1～2個(gè)子女的患者，子女≥3個(gè)的患者隨訪依從性差（OR=1.513，P＜0.05）。多因素分析顯示患者年齡越大隨訪依從性越差（70 歲～：OR=1.662，P＜0.05）。相對(duì)于無(wú)業(yè)人員，個(gè)體及退休患者隨訪依從性較好，農(nóng)民隨訪依從性較差（個(gè)體：OR=0.446，退休：OR=0.575，農(nóng)民：OR=1.330；均P＜0.05）。相對(duì)于文盲，接受過(guò)小學(xué)和中學(xué)教育的患者隨訪依從性越好（小學(xué)：OR=0.625，中學(xué)：OR=0.551；均P＜0.05）。相對(duì)于無(wú)全身系統(tǒng)疾病患者，合并全身系統(tǒng)疾病患者隨訪依從性好（OR=0.824，P＜0.05）。相對(duì)于APACG患者，其他類(lèi)型青光眼患者隨訪依從性較好（CPACG：OR=0.657，POAG：OR=0.453，其他類(lèi)型青光眼：OR=0.396；均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響術(shù)后患者隨訪依從性的因素分析[例（%）]

3 討論

3.1 青光眼患者隨訪情況 本研究利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集青光眼術(shù)后患者大樣本量門(mén)診記錄并對(duì)其門(mén)診隨訪狀況進(jìn)行分析。鑒于本院青光眼專(zhuān)科主刀醫(yī)師在2012年前相對(duì)穩(wěn)定，且自2015年開(kāi)始已對(duì)青光眼術(shù)后患者進(jìn)行了部分針對(duì)性的術(shù)后隨訪干預(yù)措施。因此，本研究選取了2005年至2012年的患者隨訪數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。復(fù)合式小梁切除術(shù)作為經(jīng)典的青光眼術(shù)式，是目前青光眼治療最主要的手術(shù)方式[4]。因而本研究選取復(fù)合式小梁切除術(shù)患者作為研究主體。

本研究結(jié)果表明該部分患者以40歲以上者居多，這與既往國(guó)內(nèi)研究中青光眼住院手術(shù)患者好發(fā)年齡相一致[5-6]。統(tǒng)計(jì)顯示患者術(shù)后第2、3、5年隨訪率分別為43.30%、34.10%和12.56%，表明青光眼術(shù)后患者遠(yuǎn)期隨訪狀況較差。這與劉昆等[7]在邯鄲地區(qū)原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后患者的遠(yuǎn)期隨訪率研究相似，該研究中患者術(shù)后第4年僅有13.3%患者完成隨訪；低于金慶新等[8]對(duì)西安及黑龍江地區(qū)3家不同醫(yī)院青光眼患者隨訪狀況研究，該研究中1 186例術(shù)后患者在第1、2、3、5 年隨訪率分 別 6.06% 、48.82%、44.10%和36.09%?？傮w來(lái)講，我國(guó)青光眼患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪率較低，與指南要求的終生隨訪有很大的差距[9]。國(guó)外相關(guān)研究具有類(lèi)似結(jié)果。一項(xiàng)關(guān)于青光眼認(rèn)知與隨訪依從性的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究中，1年期隨訪率僅為13.5%，且提高患者對(duì)青光眼的認(rèn)知，未能顯著提高患者隨訪率[10]。

3.2 隨訪影響因素分析 老年患者可能由于經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性差、行動(dòng)不便等難以堅(jiān)持治療與隨訪。美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于腎移植術(shù)后藥物隨訪治療的研究表明，隨著患者年齡增加小腦萎縮、健忘及行動(dòng)力下降等全身異常率增加導(dǎo)致門(mén)診隨訪難度增加[11]。在另一項(xiàng)關(guān)于青光眼患者用藥依從性的橫斷面研究中也發(fā)現(xiàn)，近67.5%的患者不能規(guī)律隨訪用藥，而高齡是患者規(guī)律隨訪的危險(xiǎn)因素[12]。以上結(jié)果提示筆者應(yīng)在臨床診療中加強(qiáng)老年患者及其子女等的宣教工作。

印度學(xué)者Lee等[13]發(fā)現(xiàn)有工作患者和無(wú)工作患者間隨訪依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)學(xué)者Thompson等[14]也發(fā)現(xiàn)有工作患者隨訪依從性并不理想，這可能是由工作時(shí)間導(dǎo)致難以隨訪引起。而本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，工人、個(gè)體和退休患者與無(wú)業(yè)者相比隨訪依從性好，且調(diào)整其他因素后，就業(yè)仍是一個(gè)保護(hù)因素。因此，需加強(qiáng)對(duì)無(wú)業(yè)患者的宣教工作，使其長(zhǎng)期規(guī)律隨訪。

本研究顯示患者文化程度越高隨訪依從性越好。這可能與受教育程度高患者具有較好學(xué)習(xí)能力，對(duì)青光眼疾病認(rèn)知度高有關(guān)[15]。國(guó)外相關(guān)研究同樣表明文化程度是影響患者規(guī)律隨訪的重要因素，受教育程度越低隨訪依從性越差[13-14，16-17]。

既往研究發(fā)現(xiàn)對(duì)青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性等需長(zhǎng)期隨訪的慢性疾病相關(guān)知識(shí)缺乏、視力差、工作時(shí)間難以請(qǐng)假等因素均會(huì)影響患者規(guī)律隨訪[10]。本研究顯示患有系統(tǒng)性慢性疾病是隨訪依從性的有利因素，推測(cè)患者患有系統(tǒng)性疾病，其他專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪教育，從而使這部分患者隨訪依從性較好。

青光眼患者由于自身視力、行動(dòng)能力、溝通能力等缺陷，多需陪護(hù)就診。因而，本研究分析了青光眼術(shù)后患者子女?dāng)?shù)（潛在陪護(hù)者）與患者隨訪依從性的關(guān)系。本研究中患者平均年齡為（61.1±15.2）歲，該年齡段人群大多有1～2個(gè)子女，故作為參照組。本研究顯示子女?dāng)?shù)在1～2個(gè)患者隨訪依從性明顯好于子女?dāng)?shù)3個(gè)及以上患者，表明子女越多患者隨訪依從性并不一定更好，有效的子女陪伴更重要，對(duì)于具有較多子女患者，就診陪同選擇性增多，往往導(dǎo)致無(wú)人陪同狀況發(fā)生。然而，由于研究中患者樣本數(shù)及國(guó)家生育政策等可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，因而需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。

患者的青光眼類(lèi)型也是影響患者依從性的潛在因素，這可能與疾病的特點(diǎn)相關(guān)。急性閉角型青光眼患者發(fā)病較急，治療后緩解，被認(rèn)為治愈，不再回訪；而慢性青光眼，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般都處于中晚期，導(dǎo)致患者對(duì)疾病認(rèn)知比較好，在術(shù)后即使沒(méi)有癥狀，也會(huì)知道疾病可能進(jìn)展，故隨訪依從性較好。

綜上所述，本研究提供了我國(guó)青光眼手術(shù)患者的真實(shí)隨訪情況，所發(fā)現(xiàn)的影響因素為未來(lái)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)提供了依據(jù)。然而，本研究存在一定的局限性：僅研究了小梁切除術(shù)后患者，且為回顧性研究，因總體隨訪依從性都較差，在分組時(shí)采用了中位數(shù)進(jìn)行分組，導(dǎo)致青光眼疾病類(lèi)型等因素分析存在偏差可能。