徐兵，陳智年*，閆東紅，劉松杰，張觀朝，王平

（1新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 普外二科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州 510120)

肝膽管結(jié)石為消化系統(tǒng)常見疾病，手術(shù)為臨床治療該病的主要手段［1］。有研究［2］指出，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率高，并且術(shù)后可繼發(fā)并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率高，故需探索新的治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，以膽道鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)師的青睞，經(jīng)皮肝膽道鏡碎石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)被用于肝膽管結(jié)石的治療［3］。目前常用的PTCSL術(shù)式分為一期及二期手術(shù)，而關(guān)于兩種治療手段的優(yōu)劣未有統(tǒng)一定論［4］。本研究探討一期經(jīng)皮肝膽道鏡碎石術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2021年3月我院收治的88例肝膽管結(jié)石患者為對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組44例，年齡23～67歲，平均（48.51±10.25)歲；男性21例，女性23例；結(jié)石位置：左肝20例，右肝14例，左右肝10例；Child-Pugh分級：A級18例，B級26例；既往膽道手術(shù)史15例，合并膽道狹窄18例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（48.71±12.06)U/L。對照組44例，年齡24～65歲，平均（48.21±10.20)歲；男性20例，女性24例；結(jié)石位置：左肝23例，右肝15例，左右肝6例；Child-Pugh分級：A級19例，B級25例；既往膽道手術(shù)史14例，合并膽道狹窄16例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（48.40±12.34)U/L。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝膽管結(jié)石；②凝血功能正常；③接受擇期手術(shù)；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝纖維化；②伴有惡性腫瘤；③Child-Pugh分級C級；④合并血液系統(tǒng)疾??；⑤患有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病；⑥不能配合完成研究。

1.3 治療方法觀察組行一期PTCSL治療：術(shù)前采用CT及磁共振確定結(jié)石的位置，選擇合適的穿刺位置、角度。硬膜外或氣管下麻醉，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺，置入導(dǎo)絲擴(kuò)大瘺管，將導(dǎo)管鞘送入肝內(nèi)膽管，膽道鏡插入至結(jié)石所在位置；結(jié)石直徑低于鞘管者采用取石籃取出，結(jié)石直徑較大者采用碎石儀碎石后用生理鹽水沖出鞘管，術(shù)后置管引流；膽道狹窄者先用膽道鏡擴(kuò)張后再碎石取石，術(shù)后置支撐管引流，不少于3個(gè)月。對照組行二期PTCSL治療：手術(shù)操作同觀察組，首先進(jìn)行經(jīng)皮肝膽管引流，7 d后行二期擴(kuò)張瘺道及膽道鏡碎石取石。

1.4 觀察指標(biāo)①結(jié)石清除：術(shù)后4周影像學(xué)檢查顯示無結(jié)石殘留為結(jié)石清除。②記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料［n（%)］行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較觀察組的住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05)；兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min)術(shù)中出血量（mL)住院時(shí)間（d)觀察組 44 63.40±13.71 26.04±5.84 5.21±1.75對照組 44 65.42±14.06 24.72±5.07 8.96±2.28 t 0.682 1.132 8.655 P 0.497 0.261 0.000

2.2 兩組的結(jié)石清除率及并發(fā)癥比較觀察組的結(jié)石清除率為88.64%，與對照組的84.09%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組的術(shù)后膽道出血發(fā)生率為18.18%，高于對照組的4.55%（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組的結(jié)石清除率及并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

肝膽管結(jié)石患者的病情較為復(fù)雜，多合并膽管狹窄、慢性膽管炎，若救治不及時(shí)可進(jìn)展為肝硬化門靜脈高壓或膽管癌，危及患者生命安全［5］。隨著生活及醫(yī)療水平的提高，肝膽管結(jié)石的患病人數(shù)不斷降低，但我國的肝膽管結(jié)石發(fā)病率未見顯著下降，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的概率呈現(xiàn)升高趨勢。研究［6］顯示，PTCSL治療肝膽管結(jié)石的結(jié)石清除率在85%以上，且術(shù)后僅4%～10%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；長期隨訪觀察結(jié)果［7］顯示，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為30%～50%。文獻(xiàn)［8］指出，一期PTCSL術(shù)中采用超聲波碎石治療肝膽管結(jié)石的效果確切，然而目前對于一期、二期PTCSL治療肝膽管結(jié)石的效果仍存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組的結(jié)石清除率分別為88.64%、84.09%，與既往研究結(jié)果相似，表明一期和二期PTCSL治療肝膽管結(jié)石的效果均較好。有研究［9］顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，一期PTCSL治療肝膽管結(jié)石的醫(yī)源性創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，并且一期手術(shù)與二期手術(shù)相比瘺道形成時(shí)間縮短，在完成碎石取石操作時(shí)難度較小，患者術(shù)后住院時(shí)間減少。本研究中，一期手術(shù)治療患者術(shù)后住院時(shí)間縮短，與上述描述相符。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝膽管結(jié)石手術(shù)可提高治療的精確性，并且在穿刺過程中可準(zhǔn)確避開血管、神經(jīng)等，保證建立的經(jīng)皮肝膽道鏡取石通路更加安全［10］。本研究中，一期手術(shù)治療患者的術(shù)后膽道出血發(fā)生率為18.18%，顯著高于二期手術(shù)治療患者的4.55%，提示一期手術(shù)方式應(yīng)避免用于肝功能及凝血功能較差的患者。PTCSL治療期間受到結(jié)石體積、數(shù)目等的干擾較小。值得注意的是，PTCSL對于無法耐受肝切除或開腹手術(shù)者或膽道術(shù)后結(jié)石殘留復(fù)發(fā)者、術(shù)后結(jié)石多次復(fù)發(fā)者較為適用，對于凝血功能紊亂、生命體征不穩(wěn)定、病變部位肝萎縮等患者應(yīng)避免應(yīng)用該種手術(shù)；由于膽道狹窄為肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，故在治療過程中也應(yīng)重視解除膽管狹窄。

綜上所述，一期經(jīng)皮肝膽道鏡碎石術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果較好，可縮短術(shù)后住院時(shí)間，但應(yīng)避免用于肝功能及凝血功能較差的患者。