黃垚松，曲奕，趙冬，蔣惠伊，余秋穎

遼寧德恒司法鑒定所，遼寧 沈陽110013

1 案 例

1.1 簡要案情

楊某于2010－2013 年2 次到某衛(wèi)生健康服務(wù)中心放置節(jié)育環(huán)，之后出現(xiàn)不明原因的腹痛、便血、小便痛，2019 年檢查發(fā)現(xiàn)膀胱異物，同年7 月在某附屬醫(yī)院住院治療，手術(shù)取出膀胱異物（節(jié)育環(huán)）、膀胱結(jié)石，并切除部分膀胱。楊某及其家屬認(rèn)為某衛(wèi)生健康服務(wù)中心的醫(yī)療行為存在醫(yī)療過錯，故訴至法院要求鑒定及賠償。受法院委托對該衛(wèi)生健康服務(wù)中心在對楊某實(shí)施診療行為中有無過錯及醫(yī)療行為與損害后果的因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2010 年5 月12 日于衛(wèi)生健康服務(wù)中心行宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）放置術(shù)。末次妊娠終止日期為2009 年9 月10 日，末次妊娠結(jié)局為剖宮產(chǎn)，哺乳7.5 個月，末次月經(jīng)為2010 年5 月2 日。IUD 種類為母體樂銅375，大小為中號，有尾絲（留絲1.0 cm）。無放置術(shù)后隨訪記錄表。

2010 年9 月16 日因發(fā)現(xiàn)懷孕于衛(wèi)生健康服務(wù)中心行負(fù)壓人流術(shù)。術(shù)前彩色多普勒超聲檢查報(bào)告單提示宮內(nèi)無節(jié)育器。

2013 年5 月28 日于衛(wèi)生健康服務(wù)中心再次行IUD 放置術(shù)，IUD 種類為其他，無宮型，大小為28 號，無尾絲。無放置術(shù)后隨訪記錄表。

2017 年8 月16 日于衛(wèi)生健康服務(wù)中心行IUD 取出術(shù)，診斷為宮內(nèi)置環(huán)，環(huán)下移。術(shù)中未見IUD。

2019 年5 月于他院行膀胱鏡檢查提示膀胱異物，膀胱結(jié)石，考慮異物為節(jié)育環(huán)尾絲。

2019 年7 月17 日因“膀胱結(jié)石、膀胱異物，考慮節(jié)育環(huán)”入住某附屬醫(yī)院。7 月22 日行膀胱切開異物取出術(shù)。術(shù)中見膀胱前頂壁交界偏左觸及質(zhì)硬異物，穿透膀胱壁全層，刺入腹腔。遂切開腹膜，探查腹腔，見異物尖部被大網(wǎng)膜包裹，周圍腸管未見明顯粘連。將大網(wǎng)膜與異物分離，切開膀胱，見異物根部多發(fā)結(jié)石包裹，并與膀胱壁明顯粘連，無法剝離，遂連同異物及周圍部分膀胱壁及腹膜一并切除。出院診斷為膀胱內(nèi)異物。

1.3 法醫(yī)學(xué)閱片

2019 年7 月17 日腹盆腔CT 平掃（圖1）示：膀胱充盈良好，其內(nèi)見一金屬樣高密度影，約3.4 cm×1.1 cm。子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見確切異常。診斷為膀胱內(nèi)異物。

圖1 2019 年7 月17 日盆腔CT 平掃Fig.1 Pelvis CT scan on July 17，2019

1.4 鑒定意見

衛(wèi)生健康服務(wù)中心對楊某的醫(yī)療行為中存在手術(shù)操作不規(guī)范、檢查不詳細(xì)、診斷不全面、未盡到謹(jǐn)慎注意及充分告知義務(wù)、延誤診療等過錯，一定程度上致楊某節(jié)育器異位并加重?fù)p害后果；同時節(jié)育器異位于膀胱致膀胱結(jié)石與膀胱壁明顯粘連，無法剝離，終致其部分膀胱壁及腹膜切除的損害后果。因此，上述醫(yī)療過錯行為與楊某的被損害后果之間存在因果關(guān)系。

2 討論

IUD 異位是指IUD 部分或完全嵌入肌層，或異位于子宮外及盆腹腔內(nèi)、闊韌帶內(nèi)。IUD 部分嵌頓于子宮肌層稱為部分異位，全部嵌頓于肌層稱為完全異位；已在子宮外，處在腹盆腔中、腹腔外、膀胱內(nèi)、腸管內(nèi)等稱為子宮外異位。IUD 異位原因復(fù)雜，與節(jié)育器型號，術(shù)者技術(shù)水平，操作是否規(guī)范，接受者是否在哺乳期，是否瘢痕子宮關(guān)系密切[1]。IUD 異位的發(fā)生率不高，但可致多種器官損傷，臨床應(yīng)予高度重視。一旦出現(xiàn)意外懷孕、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性尿路感染、膀胱內(nèi)結(jié)石等情況，應(yīng)立即判斷是否有子宮穿孔及IUD 異位的發(fā)生。IUD 異位的診斷方法簡單，通過婦科檢查、超聲檢查、X 線檢查、CT 檢查等即可確診。凡IUD 異位，無論有否癥狀，均應(yīng)及早取出[2]。

放置母體樂銅375 IUD 時通過測量陰道內(nèi)尾絲長度，以核對IUD是否放置到位，在宮頸外口1.5～2.0cm處剪去多余尾絲[3]。本例楊某第一次置入的IUD 為母體樂銅375，衛(wèi)生健康服務(wù)中心在放置時僅留尾絲1.0cm，尾絲留存過短，違反了IUD 放置技術(shù)操作規(guī)范，楊某后期發(fā)生IUD 異位與醫(yī)方放置IUD 技術(shù)操作不規(guī)范之間存在因果關(guān)系。

目前所使用的節(jié)育環(huán)均是金屬物或含金屬成分，在超聲、X 線及CT 下極易顯影，以確定節(jié)育器的位置及形態(tài)，尤其X 線或CT 檢查可直觀確定節(jié)育環(huán)在體位置[4]。楊某有剖宮產(chǎn)術(shù)史，瘢痕子宮，放置IUD 時正處在哺乳期（7.5 個月），具有IUD 異位的易患風(fēng)險[5]。楊某接受IUD 后4 個月即懷孕，節(jié)育失敗后到該衛(wèi)生健康服務(wù)中心行人工流產(chǎn)，醫(yī)方行彩色多普勒超聲檢查，檢查提示未見IUD，在為其行人工流產(chǎn)后，未予行影像學(xué)檢查以排除節(jié)育器是否在體內(nèi)存留，醫(yī)方未考慮楊某是IUD 異位的易患體質(zhì)，沒有充分告知放置IUD 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。另外，未見隨訪記錄記載，醫(yī)方診療行為不符合診療常規(guī)，檢查不詳細(xì)，診斷不全面，未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)及充分告知義務(wù)。

人工流產(chǎn)3 年后，楊某在該衛(wèi)生健康服務(wù)中心再次置環(huán)，后因環(huán)下移將此環(huán)取出。多年來反復(fù)因尿路感染行抗感染診療。于第一次置環(huán)9年后CT檢查提示膀胱內(nèi)見一金屬樣高密度影（IUD），診斷為膀胱異物，終致行膀胱切開異物取出術(shù)?？紤]節(jié)育器異位至膀胱的原因，是由于膀胱與子宮的特殊解剖關(guān)系，節(jié)育器進(jìn)入子宮膀胱陷凹，長期感染造成節(jié)育器進(jìn)入膀胱[6]。

綜上所述，醫(yī)方對楊某的診療行為存在手術(shù)操作不規(guī)范，不符合診療常規(guī)，檢查不詳細(xì)，診斷不全面，未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)及充分告知義務(wù)，此過錯行為延誤了楊某IUD 異位的及時發(fā)現(xiàn)及診療，一定程度上使楊某IUD 異位加重；同時因節(jié)育器異位，異物尖部被大網(wǎng)膜包裹，異物根部與膀胱壁明顯粘連，無法剝離，終致異物、周圍部分膀胱壁及腹膜切除的損害后果。因此認(rèn)為，衛(wèi)生健康服務(wù)中心對楊某的醫(yī)療行為存在過錯，其過錯行為與楊某的部分膀胱壁及腹膜切除之間存在因果關(guān)系。本例醫(yī)療損害提示，目前IUD 仍是已婚育齡婦女主要的節(jié)育手段之一[7]，在確保育齡婦女健康安全的前提下，做好計(jì)劃生育工作。