張錄順，楊紹奇，劉志容，靳文超，何月

1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川旭日司法鑒定中心，四川 成都 610017；3.四川基因格司法鑒定所，四川 成都 610017

1 案 例

1.1 簡要案情

劉某，女，11 歲，雙下肢不等長。8 歲時因右腿摔傷于甲醫(yī)院住院2 次治療，其家屬認(rèn)為甲醫(yī)院存在過錯診療行為并導(dǎo)致劉某遺留雙下肢不等長的損害后果，故訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ阂筚r償。

1.2 病史摘要

2014 年9 月26 日劉某（8 歲）因“摔傷致右大腿腫痛、出血伴活動受限2 h 余。”入住甲醫(yī)院。查體：右大腿下段畸形，有異常活動，膝關(guān)節(jié)主動活動受限。當(dāng)日右膝部X 線片示右股骨下段骨折（圖1）。9 月30 日在全身麻醉下行“右股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見右股骨遠(yuǎn)端斜形粉碎性骨折、骨折線累及骨骺并有分離移位，骨折端重疊、移位明顯，斷端有軟組織嵌入，有大量血凝塊，周圍軟組織挫傷嚴(yán)重。復(fù)位骨折，使用鋼板固定。出院診斷：右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴骨骺損傷。

圖1 2014年9月26日右膝部側(cè)位X線片F(xiàn)ig.1 Lateral X-ray film of right knee on September 26，2014

12 月3 日，劉某右膝部X 線片示：右股骨骨折已愈合。于甲醫(yī)院行右股骨內(nèi)固定取出術(shù)，出院診斷為右股骨骨折術(shù)后骨愈合。

2017年4月7日劉某（10歲）因“右腿屈膝不能伴步態(tài)異常2年余，加重10月”入住乙醫(yī)院。查體：右側(cè)股骨較左側(cè)稍短，右下肢不能屈膝，走路姿勢不正。4月5 日雙下肢X 線片示：右側(cè)股骨遠(yuǎn)段局部條片狀高密度影，右下肢短縮。4 月13 日行“右側(cè)脛骨近端截骨矯形+股骨遠(yuǎn)端截骨矯形、骨延長，外固定支架固定術(shù)”。術(shù)中見右膝關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，右下肢較對側(cè)短縮約3.5 cm。出院診斷為右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨骺損傷、右側(cè)股骨短縮偏斜畸形。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2018 年1 月29 日，劉某坐輪椅由家屬推入檢查室。右大腿支架外固定在位，右下肢活動不能。

法醫(yī)學(xué)閱片：2014 年9 月26 日右膝部側(cè)位X 線片（圖1）示右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折線累及骨骺端。2014 年10 月1 日右膝部正側(cè)位X 線片（圖2）示右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴骨骺損傷并內(nèi)固定術(shù)后，鄰骨骺端有3 枚螺釘固定，至少1 枚螺釘進(jìn)入骺板。2017 年4 月5 日雙下肢X 線片（圖3A）示右側(cè)股骨遠(yuǎn)端粉碎性陳舊性骨折伴骨骺損傷內(nèi)固定取出術(shù)后。自股骨粗隆頂點(diǎn)至股骨外側(cè)髁下緣，右側(cè)長31.84 cm，左側(cè)長35.11 cm。2017 年4 月14 日雙下肢X 線片示（圖3B）右側(cè)脛骨近端截骨矯形+股骨遠(yuǎn)端截骨矯形、骨延長，外固定支架固定術(shù)后改變。

圖2 2014 年10 月1 日右膝部正側(cè)位X 線片F(xiàn)ig.2 X-ray film of right knee in anteroposterior and lateral position on October 1，2014

圖3 雙下肢X 線片F(xiàn)ig.3 X-ray film of lower limbs

1.4 鑒定意見

甲醫(yī)院在對劉某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯，該過錯與劉某右下肢短縮的損害后果之間存在因果關(guān)系（醫(yī)療過錯屬同等原因）。

2 討論

骺板（又稱骺軟骨、生長板、骨骺生長板）位于骨骺與干骺端之間，由薄板波浪狀的軟骨組織組成。骺板是生長期骨骼的生長發(fā)育部位，具有縱向和橫向生長的功能。18 歲成年后，骺板的增殖減慢，最終完全骨化，骨干與骨骺融合，長骨的縱向生長停止。兒童股骨髁上區(qū)域骨骼粗大，是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨移行處，為股骨下段相對力學(xué)薄弱點(diǎn)[1]。遭受外界暴力后，多引起骨骺骨折或脫落[1]。股骨遠(yuǎn)端是兒童生長的主要骨化中心，生長極為活躍，且骺板軟骨缺乏血運(yùn)，再生能力差。因此，骨骺損傷不宜進(jìn)行復(fù)雜的內(nèi)固定[1]。傳統(tǒng)的光滑克氏針加石膏固定仍舊是目前骨骺損傷的主要治療手段之一。對于干骺端完全骨折，并伴有縱向通到骺板的線性骨折等特殊骺板損傷的患兒，應(yīng)用1～2 枚可吸收螺釘平行固定即可取得滿意的治療效果[2]。若治療不當(dāng)，骨骺及骺板損傷極易產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，如骨橋形成、骺板早閉，進(jìn)而導(dǎo)致肢體短縮和（或）成角畸形，對患兒造成終身殘疾[1]。

本例中，患兒劉某因摔傷致右大腿腫痛、出血伴活動受限入甲醫(yī)院后，甲醫(yī)院僅行右下肢側(cè)位片檢查。未考慮到兒童骨骺損傷的特殊性，未行X 線正側(cè)位片檢查和健側(cè)肢體對照X 片檢查，更未行CT、MRI檢查，以明確右下肢骨折是否累及骺板。

對于骨骺關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常需手術(shù)治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和骺板對位。切開復(fù)位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷軟骨膜環(huán)區(qū)軟骨細(xì)胞及血供，禁用器械撬壓骺板復(fù)位。內(nèi)固定用克氏針為宜，盡量垂直骺板插入，切莫橫向穿越骺板。螺絲釘只能用于固定干骺端或體積較大的二次骨化中心，不應(yīng)穿過骺板，否則取釘后局部腔隙可形成骨橋，遏制局部骨生長[3]。有研究[2]提示，股骨下端骺板提供股骨70%的縱向生長能力，任何因素完全或部分地妨礙股骨下端骺板的生長潛力時，均可導(dǎo)致肢體顯著短縮或成角畸形；且損傷年齡越小，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會越大。

本案中，由于院方術(shù)前未明確骨骺損傷，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式選擇存在局限性，且院方在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒存在骨骺損傷的情況時，仍然按照術(shù)前預(yù)定的手術(shù)方式，行常規(guī)股骨干骨折內(nèi)固定治療，導(dǎo)致鄰股骨骨骺端3 枚螺釘固定中，至少1 枚螺釘累及骺板。

骨骺骨折愈合后應(yīng)及時取出內(nèi)固定，骺板骨折愈合速度與干骺端相似（3～4 周），只需同一骨骼骨干愈合時間的一半左右[3]。但本例患兒內(nèi)固定術(shù)后2 個月才行內(nèi)固定取出術(shù)，內(nèi)固定的延遲取出，在一定程度上也阻礙了骨骺的恢復(fù)。

劉某右下肢為粉碎性骨折伴骨骺損傷，其原發(fā)損傷嚴(yán)重。文獻(xiàn)[2]報道，骺板損傷有25%～30%可導(dǎo)致生長障礙。另外，劉某監(jiān)護(hù)人在劉某內(nèi)固定術(shù)及內(nèi)固定取出術(shù)后對其右下肢走路姿勢不正及長短腿情況未予重視，未及時診治，亦存在對病情進(jìn)展重視不夠、疏忽大意的過錯。

在本例中，造成劉某雙下肢不等長后果的原因有：（1）甲醫(yī)院在對劉某的診療活動中存在診斷不明確、選用手術(shù)方式不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯行為。（2）劉某原發(fā)損傷較重，預(yù)后差，監(jiān)護(hù)人對病情疏忽大意，存在延誤就醫(yī)的過錯。上述2 個因素共同引起劉某右股骨骨骺提前閉合，導(dǎo)致右下肢短縮的損害后果。參照《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》相關(guān)條款，甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯在劉某的損害后果中原因力大小為同等原因。