孫濤，張艷麗，侯梅鳳，姚成俊，潘閩

1.南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇東臺(tái) 224200；2.四川大學(xué)華西三亞醫(yī)院心內(nèi)科，海南三亞 572022

冠狀動(dòng)脈慢血流指冠狀動(dòng)脈造影檢查過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈發(fā)生明顯狹窄病變，但存在血流灌注延遲的現(xiàn)象[1-2]。冠狀動(dòng)脈慢血流發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，機(jī)體炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙及動(dòng)脈粥樣硬化可能在冠狀動(dòng)脈慢血流病理生理過(guò)程中發(fā)揮作用[3-4]。既往研究表明，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）作為人體敏感性較強(qiáng)的非特異炎癥指標(biāo)，在冠心病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后評(píng)估中具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[5-6]。脂蛋白(a)[Lp(a)]為脂質(zhì)代謝的中間代謝產(chǎn)物，具有基因多態(tài)性、長(zhǎng)期穩(wěn)定特點(diǎn)，可參與動(dòng)脈粥樣硬化病理、生理過(guò)程，有學(xué)者提出，Lp(a)水平升高可能增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)性報(bào)道較少，該研究選取2019年1月—2020年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈造影的患者，冠狀動(dòng)脈慢血流患者40例作為研究組，同期冠狀動(dòng)脈血流正常者40例作為對(duì)照組，探討Lp(a)、(hs-CRP)與冠狀動(dòng)脈慢血流之間相關(guān)性，為臨床診斷評(píng)估病情提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在因胸悶、胸痛等癥狀就診的患者中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄（狹窄程度＜50%）但存在著不同冠脈血流速度的患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈慢血流的診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈慢血流患者40例作為研究組，選取同期冠狀動(dòng)脈血流正常者40例作為對(duì)照組。研究組男22例，女18例；平均（58.00±9.77）歲；BMI平均（22.77±3.90）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：高血壓15例、糖尿病7例；吸煙12例、飲酒8例。對(duì)照組男19例，女21例；平均（56.6±9.12）歲；BMI平均（23.01±3.40）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例、糖尿病8例；吸煙7例、飲酒5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠狀動(dòng)脈慢血流；知情該研究并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：冠脈血栓、冠脈再通治療后（靜脈溶栓治療后、冠脈成形術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后）、冠脈痙攣、冠脈擴(kuò)張畸形；原發(fā)性或繼發(fā)性心肌?。恢兄囟刃呐K瓣膜?。恍墓δ躀II級(jí)、IV級(jí)（根據(jù)NYHA分級(jí)）；迷走神經(jīng)反射；甲狀腺功能異常；重要臟器功能異常；血液、風(fēng)濕、腫瘤、感染全身性疾病等因素。

1.3 方法

1.3.1 生化指標(biāo)測(cè)定 兩組患者治療前均抽取空腹靜脈血5 mL，其中2 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管，采用特定蛋白分析儀進(jìn)行hs-CRP測(cè)定，其余3 mL置于普通試管，離心分離10 min，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，提取上清液，采用日立LABOSPECT 008 AS生化儀以酶動(dòng)力學(xué)方法測(cè)定Lp(a)水平及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等生化指標(biāo)。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈血流測(cè)定 選用標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù)由股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影。采用校正的心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流記幀法對(duì)冠狀動(dòng)脈血流速度進(jìn)行判定。至少1支冠狀動(dòng)脈TIMI血流記幀法計(jì)數(shù)（TFC）＞27幀診斷為冠狀動(dòng)脈慢血流，3個(gè)主要冠狀動(dòng)脈TFC總和除以3為平均TFC[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組生化指標(biāo)。②比較兩組冠狀動(dòng)脈血流情況。③分析Lp(a)、hs-CRP與冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)性。④冠狀動(dòng)脈慢血流Logistic多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析，通過(guò)Logistic進(jìn)行多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)比較

兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組Lp(a)、hs-CRP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組冠狀動(dòng)脈血流情況比較

研究組左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及平均TFC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈血流情況比較(±s)

表2 兩組冠狀動(dòng)脈血流情況比較(±s)

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2.3 Lp(a)、hs-CRP與冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson分析可知，Lp(a)、hs-CRP與冠狀動(dòng)脈平均TFC存在明顯正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1、圖2。

圖1 研究組中Lp（a）水平與冠狀動(dòng)脈平均TFC的Pearson相關(guān)性分析

圖2 研究組中hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈平均TFC的Pearson相關(guān)性分析

表3 Lp（a）、hs-CRP與冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)性分析

2.4 冠狀動(dòng)脈慢血流影響因素Logistic回歸分析

將影響冠狀動(dòng)脈慢血流的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Lp(a)、hs-CRP為冠狀動(dòng)脈慢血流發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著居民生活水平不斷提高，心血管疾病發(fā)生率隨之升高，我國(guó)雖已加大心血管疾病防治力度，并取得一定成效，但仍存在較大挑戰(zhàn)[9-10]。冠狀動(dòng)脈慢血流作為心血管造影常見(jiàn)現(xiàn)象具有重要臨床意義，同心源性猝死、心律失常等密切相關(guān)，已成為臨床重點(diǎn)研究課題[11-12]。

目前研究認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)病機(jī)制有：微血管病變、內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、血小板功能和形態(tài)異常等[13-14]，而在近期的研究中冠狀動(dòng)脈慢血流也被認(rèn)為是動(dòng)脈硬化的早期表現(xiàn)，但并非早期普遍性特征，可能與部分炎癥因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)。馬煌盛等[15]研究表明，Lp(a)與冠心病臨床穩(wěn)定性及冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，但與冠狀動(dòng)脈慢血流之間關(guān)系尚缺乏實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。該研究中行生化指標(biāo)檢查，結(jié)果顯示，研究組Lp(a)（216.34±37.87）mg/L、hs-CRP（5.45±1.52）mg/L、左前降支（32.31±5.08）、左回旋支（26.35±6.28）、右冠狀動(dòng)脈（25.20±5.32）、平均TFC（27.95±2.43）均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明與對(duì)照組相比，冠狀動(dòng)脈慢血流患者存在Lp(a)、hs-CRP水平高表達(dá)。邱敏等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與冠狀動(dòng)脈解剖正常人群相比，冠狀動(dòng)脈慢血流患者人血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）（195.31±45.70）ng/mL、hs-CRP（11.55±6.90）mg/L水平明顯升高，與該研究結(jié)果具有相似性。hs-CRP由肝臟合成，屬于經(jīng)典的炎性生物標(biāo)志物，冠狀動(dòng)脈慢血流患者多存在心肌組織受損情況，伴有炎癥浸潤(rùn)，可造成hs-CRP水平升高[17-18]。hs-CRP是經(jīng)過(guò)超敏感檢測(cè)手段測(cè)量出的體內(nèi)低濃度CRP，因此hs-CRP是反映體內(nèi)低水平炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)。而hs-CRP升高也提示炎癥與冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)病有關(guān)，hs-CRP水平升高亦可能是冠狀動(dòng)脈血流受損的早期標(biāo)志。Lp（a）生理機(jī)制尚不十分明確，它是由類低密度脂蛋白膽固醇脂質(zhì)核心和載脂蛋白B100及載脂蛋白A包繞形成的一種特殊脂蛋白顆粒。其中載脂蛋白A經(jīng)氧化后產(chǎn)生氧化磷脂，激活炎癥反應(yīng)。因氧化磷脂的致動(dòng)脈硬化作用，研究已證實(shí)，與低密度脂蛋白相比Lp（a）表現(xiàn)出更強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化作用。Lp（a）可能通過(guò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、引起內(nèi)皮功能障礙、趨化單核細(xì)胞粘附遷移、誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌等途徑參與疾病的發(fā)生、發(fā)展[19-20]。冠狀動(dòng)脈慢血流患者Lp(a)升高，可促使炎癥反應(yīng)發(fā)生，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生危害。經(jīng)Pearson分析可知，Lp(a)、hs-CRP與冠狀動(dòng)脈慢血流存在明顯正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），說(shuō)明檢測(cè)Lp(a)、hs-CRP有助于臨床評(píng)估冠狀動(dòng)脈慢血流。此外，將影響冠狀動(dòng)脈慢血流的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Lp(a)、hs-CRP為冠狀動(dòng)脈慢血流發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)Lp(a)、hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈慢血流密切相關(guān)，有助于指導(dǎo)臨床實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施，減少心血管不良事件發(fā)生。因此，機(jī)體血清Lp(a)、hs-CRP水平對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流形成及后期發(fā)展預(yù)后均具有重要參考意義。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈慢血流患者左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及平均TFC顯著升高，血清Lp(a)、hs-CRP水平呈高表達(dá)，在冠狀動(dòng)脈慢血流患者中血清Lp(a)、hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈平均TFC之間呈正相關(guān)，Lp(a)、hs-CRP有望成為評(píng)估冠狀動(dòng)脈慢血流的生物標(biāo)志物及預(yù)測(cè)指標(biāo)。