何藝嫦，焦麗敏，趙正云

（佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院婦科 廣東 佛山 528000）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕者，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后高危、嚴(yán)重的并發(fā)癥，是一種特殊的異位妊娠。CSP 早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，容易誤診，貿(mào)然進(jìn)行人流或刮宮等操作可能導(dǎo)致致命的大量出血、子宮破裂等，嚴(yán)重時(shí)可能需切除子宮，造成不良后果；因此，盡早診斷并采用科學(xué)處理方案是提升預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。針對(duì)CSP如何治療目前尚無(wú)定論，臨床多采用藥物和（或）手術(shù)治療，單純藥物治療效果不佳；手術(shù)方案種類較多，清宮術(shù)對(duì)患者傷害大且風(fēng)險(xiǎn)高，而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為目前熱門的CSP 治療手法不僅費(fèi)用高，且對(duì)設(shè)備等要求均較高，在基層醫(yī)院很難完成應(yīng)用。而隨著二孩政策的放開(kāi)，CSP 將成為婦科常見(jiàn)疾病，包括基層醫(yī)院，作為基層醫(yī)院婦科醫(yī)生，應(yīng)依據(jù)不同病例選擇適合的治療手段，我們將目標(biāo)鎖定在宮腔鏡手術(shù)治療上。CSP 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為3 型，對(duì)于Ⅲ型CSP 由于病情復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較大，一般建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診；而其他類型CSP 患者哪種適合在基層醫(yī)院處理，進(jìn)行如何處理，目前暫無(wú)明確的指導(dǎo)意見(jiàn)及篩選標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，將甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）聯(lián)合宮腔鏡應(yīng)用于2020 年1 月—2021 年1 月我院收治的40 例CSP 患者中，旨在明確該治療方案應(yīng)用于CSP 患者的安全性和有效性，為該術(shù)式在基層醫(yī)院的推廣提供更多臨床依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院婦科收治的40 例CSP 患者，年齡22 ～41 歲，平均年齡（28.69±3.56）歲；停經(jīng)時(shí)間41 ～68 d，平均停經(jīng)時(shí)間（53.61±2.78）d；孕次2 ～5 次，剖宮產(chǎn)史1 ～2 次，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間7 個(gè)月～6 年；Ⅰ型29 例，Ⅱ型11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有明確剖宮產(chǎn)史，均經(jīng)超聲或（和）MRI 等影像檢查確診為Ⅰ、Ⅱ型CSP，疾病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)參照剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016 年）[3]；②入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，入院前未接受任何治療，所有患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者，合并宮腔鏡、MTX 使用禁忌證者，免疫系統(tǒng)疾病者，凝血功能障礙者，伴生殖系統(tǒng)嚴(yán)重感染者，合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，精神疾病患者，哺乳期女性，不能配合者。

1.2 方法

入院后均給予MTX（生產(chǎn)廠家：廣東嶺南制藥有效公司，生產(chǎn)批號(hào)：972004，規(guī)格：0.1 g×5瓶/盒）肌內(nèi)注射，0.4 mg/（kg·d），連續(xù)治療5 d 或50 mg/m2治療1 d；次日開(kāi)始，加強(qiáng)補(bǔ)液進(jìn)行解毒；在此過(guò)程中，口服米非司酮片（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：200605，規(guī)格：25 mg×6 片），75 mg/次，2 次/d，連續(xù)用藥7 d 為1 個(gè)療程；治療1 個(gè)療程基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)人絨毛膜促性腺激素（β-Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG）并于宮腔鏡下行瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，宮腔鏡檢查患者妊娠著床的部位，在此部位用負(fù)壓吸宮，吸宮術(shù)后再用宮腔鏡檢查負(fù)壓吸宮是否干凈，若不干凈，則利用宮腔鏡功能，采用取物鉗鉗夾干凈，必要時(shí)行電切術(shù)，此過(guò)程在床邊B 超輔助下進(jìn)行宮腔鏡操作。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)完全流產(chǎn)率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后出血時(shí)間、血HCG 降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及宮腔復(fù)查情況進(jìn)行分析。完全流產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)宮腔及瘢痕部位異常信號(hào)，子宮恢復(fù)正常，陰道流血等癥狀消失，血檢HCG 陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

39 例患者治療成功，1 例Ⅱ型CSP 術(shù)中出血量較多且病灶清除不全中轉(zhuǎn)腹式病灶切除術(shù)，且手術(shù)成功，MTX聯(lián)合宮腔鏡治療CSP 完全流產(chǎn)率為97.50%（39/40），Ⅰ型CSP 與Ⅱ型CSP 完全流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后復(fù)查宮腔及瘢痕部位均無(wú)異常信號(hào)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時(shí)間21 ～56 min；術(shù)中出血量30 ～135 mL；術(shù)后出血時(shí)間2 ～9 d；術(shù)后人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常時(shí)間16 ～33 d；術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間28 ～52 d。

表1 Ⅰ型CSP 與Ⅱ型CSP 完全流產(chǎn)率比較

3.討論

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直居高不下，“二孩”政策的開(kāi)放使得CSP 發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，該病在基層醫(yī)院接診量也逐漸增加，如何做好CSP 患者的救治給基層醫(yī)院帶來(lái)了壓力與挑戰(zhàn)。MTX 是一種常用殺胚藥，可有效抑制DNA 合成進(jìn)而導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，停胎；但研究發(fā)現(xiàn)，在CSP 患者中單純使用MTX 療效低于80.00%，且會(huì)增加包塊短期內(nèi)增大、破裂的風(fēng)險(xiǎn)；因此臨床不推薦單獨(dú)使用[4-5]。清宮術(shù)為非直視下手術(shù)，具有一定盲目性，且CSP 患者子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，大出血、切除子宮等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖有效但在基層醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)和推廣。本文選擇將MTX 聯(lián)合宮腔鏡用于治療Ⅰ、Ⅱ型CSP 患者，首先在病例選擇上并未納入Ⅲ型CSP，避免治療中出現(xiàn)我院不可處理的情況，影響患者預(yù)后；其次，宮腔鏡是在直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野相對(duì)清晰，可更明了地掌握病灶及周圍組織情況，可顯著提升病灶清楚徹底性的同時(shí)也方便止血[6-7]；提高治療安全性，也更符合基層醫(yī)院條件。

本文結(jié)果顯示：39 例患者治療成功，MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療CSP 完全流產(chǎn)率為97.50%，1 例中轉(zhuǎn)腹式病灶切除術(shù)，且手術(shù)成功；Ⅰ型CSP 與Ⅱ型CSP 完全流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后復(fù)查宮腔及瘢痕部位均無(wú)異常信號(hào)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時(shí)間21 ～56 min；術(shù)中出血量30 ～135 mL；術(shù)后出血時(shí)間2 ～9 d；術(shù)后β-HCG 降至正常時(shí)間16 ～33 d；術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間28 ～52 d。綜上所述：MTX 聯(lián)合宮腔鏡應(yīng)用于Ⅰ、Ⅱ型CSP 具有較好的療效與安全性，同時(shí)符合基層醫(yī)院硬件條件，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用；但值得注意的是，對(duì)于Ⅱ型CSP臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合檢查結(jié)果做好臨床篩選，對(duì)于情況復(fù)雜的Ⅱ型CSP 患者也應(yīng)考慮及時(shí)轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)治療手段的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，避免延誤患者的最佳診治時(shí)機(jī)；此外，本文所選病例較少，后續(xù)工作中將對(duì)該治療方案在大樣本中的應(yīng)用有效性和安全性做進(jìn)一步研究，旨在為該療法在基層醫(yī)院的應(yīng)用推廣提供更多臨床依據(jù)。