陳國芳 (湖南省胸科醫(yī)院綜合科，湖南 長沙 410013)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的一種慢性消耗性疾病，由于機(jī)體的代謝增加、胃腸道功能下降、營養(yǎng)不良等因素的影響導(dǎo)致患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)病情的控制及療效造成一定的影響，因此在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)管理具有重要意義[1-3]。常規(guī)的營養(yǎng)管理模式雖能在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但仍存在營養(yǎng)評(píng)估不到位、管理流程不規(guī)范、護(hù)理人員營養(yǎng)知識(shí)欠缺的情況，營養(yǎng)管理效果有限[4-6]。為提高對(duì)肺結(jié)核患者的營養(yǎng)管理效果，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善，筆者于我院成立了專業(yè)的干預(yù)小組，通過加強(qiáng)護(hù)理人員的營養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)、完善管理流程等來改進(jìn)營養(yǎng)干預(yù)模式，在肺結(jié)核患者中取得了顯著效果，為此本文進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年10月～2020年10月我院的肺結(jié)核患者68例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組34例，男23例，女11例，年齡38～65歲，平均年齡(48.79±12.08)歲，病程1～10年，平均病程(6.58±1.93)年，肺結(jié)核程度：輕度8例，中度22例，重度3例。觀察組34例，男22例，女12例，年齡38～65歲，平均年齡(48.57±11.95)歲，病程1～10年，平均病程(6.64±1.91)年，肺結(jié)核程度：輕度6例，中度24例，重度4例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷治療指南》中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并有營養(yǎng)不良癥狀；③能夠配合管理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝腎功能障礙者；②住院時(shí)間不足2周者；③NRS 2002評(píng)分<3分。

1.2方法：對(duì)照組使用常規(guī)的營養(yǎng)管理，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)核患者給予高蛋白補(bǔ)充，蛋白質(zhì)攝入量每天2.0 g/kg，其中優(yōu)質(zhì)蛋白量應(yīng)>50%。根據(jù)患者的BMI計(jì)算每日所需攝入熱量，每日攝入熱量應(yīng)高于167.5 kJ，其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的占比應(yīng)為2∶3∶5。增加患者每日攝入的維生素量，以蘋果、菠菜等富含維生素等食物為主。

觀察組使用營養(yǎng)管理模式，選擇?？谱o(hù)士6位、護(hù)士長1位、營養(yǎng)師1位、主治醫(yī)師2位成立營養(yǎng)管理小組。對(duì)小組成員進(jìn)行營養(yǎng)管理知識(shí)培訓(xùn)，包括食物的營養(yǎng)價(jià)值、營養(yǎng)情況的監(jiān)測(cè)、食物交換法等理論知識(shí)，以及腸內(nèi)營養(yǎng)劑的使用方法、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、食物交換法等操作知識(shí)。成員在培訓(xùn)后通過知識(shí)考核來提高營養(yǎng)管理相關(guān)知識(shí)的掌握程度，確保營養(yǎng)管理的有效性。小組成員中的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估與診斷、由主治醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)管理方案和飲食計(jì)劃，護(hù)士為營養(yǎng)管理的執(zhí)行者，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)臨床工作的進(jìn)行。飲食知識(shí)健康宣教：在經(jīng)護(hù)士評(píng)估及醫(yī)師確診后存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬或陪護(hù)進(jìn)行營養(yǎng)知識(shí)宣教，提高患者對(duì)營養(yǎng)飲食的認(rèn)知，增加后續(xù)管理的依從性。將常見食物的成分表、食物交換表、熱量的簡易計(jì)算方式等知識(shí)制成宣傳表，發(fā)放給患者。飲食指導(dǎo)：在對(duì)不同病情的患者進(jìn)行評(píng)估后制定個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。合并肝功能損傷的患者，飲食應(yīng)減少脂肪的攝入，增加高糖、高維生素、高效價(jià)值蛋白質(zhì)等食物的攝入，提高夜間葡萄糖的攝入量。合并冠心病、高血壓的患者，飲食應(yīng)減少脂肪的攝入，脂肪的攝入量應(yīng)降低至每日攝入量的25%，減少動(dòng)物肝臟等食物的攝入，補(bǔ)充適量的植物油。

合并糖尿病的患者，飲食應(yīng)減碳水化合物的攝入，碳水化合物的攝入量應(yīng)降低至每日攝入量的40%，主食以玉米、蕎麥等粗糧為主。合并有便秘的患者，在不改變飲食結(jié)構(gòu)的情況下增加玉米、燕麥片、芹菜等粗纖維食物，每日飲水量維持在2～3 L，飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。合并有惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)的患者，飲食應(yīng)降低甜食、油膩食物的攝入，降低每餐飲食的量，增加進(jìn)餐的次數(shù)。兩組均連續(xù)管理1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能情況。營養(yǎng)狀態(tài)分別于管理前后監(jiān)測(cè)患者的血紅白蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)，使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡表(NRS 2002)評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀況，NRS2002評(píng)分≥3分為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不良。免疫功能情況分別于管理前后抽取患者的空腹靜脈血使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者的T淋巴細(xì)胞群(CD3+、CD4+、CD8+)。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比兩組的營養(yǎng)狀態(tài)情況：管理前兩組的HB、ALB、NRS 2002評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，管理后觀察組的HB、ALB高于對(duì)照組，NRS 2002評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)比兩組的營養(yǎng)狀態(tài)情況

2.2對(duì)比兩組的免疫功能情況：管理前兩組的CD3+、CD4+、CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，管理后觀察組的CD3+、CD4+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對(duì)比兩組的免疫功能情況

3 討論

肺結(jié)核是臨床上常見的慢性消耗性疾病，多由結(jié)核分枝桿菌感染所致，患者由于能量消耗過度、食欲下降、胃腸道功能異常等因素導(dǎo)致其相比一般的住院患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[7]。營養(yǎng)不良不僅促進(jìn)病情的進(jìn)展，同時(shí)還會(huì)降低抗結(jié)核的治療效果，對(duì)患者的恢復(fù)及治療造成嚴(yán)重影響，因此對(duì)肺結(jié)核患者開展相應(yīng)的營養(yǎng)管理具有積極意義[8]。但常規(guī)的營養(yǎng)管理多由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行口頭的健康教育，缺乏專業(yè)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、個(gè)性化的飲食指導(dǎo)等，進(jìn)而無法取得令人滿意的管理效果[9]。為此本文筆者對(duì)常規(guī)的營養(yǎng)管理模式進(jìn)行了改良和完善，充分發(fā)揮了護(hù)士、醫(yī)師、營養(yǎng)師之間的協(xié)同合作，使患者的風(fēng)險(xiǎn)管理更加全面、個(gè)性化，在肺結(jié)核患者中取得了顯著效果。

營養(yǎng)管理模式由醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師共同完成，護(hù)士主要負(fù)責(zé)對(duì)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和健康宣教，醫(yī)師根據(jù)患者的評(píng)估情況開具個(gè)性化的飲食醫(yī)囑，營養(yǎng)師對(duì)患者的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師之間相互協(xié)同合作來提高患者營養(yǎng)管理的效果[10-12]。

蛋白質(zhì)是生命的基礎(chǔ)物質(zhì)，人體細(xì)胞的活動(dòng)和組織均有蛋白質(zhì)的參與，是人體營養(yǎng)的主要來源，NRS 2002評(píng)分是臨床上評(píng)價(jià)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的常用量表。本研究中，管理后觀察組的HB、ALB高于對(duì)照組，NRS2002評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明營養(yǎng)管理模式能夠改善肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因：營養(yǎng)管理模式通過營養(yǎng)知識(shí)宣教來提高患者及其家屬的營養(yǎng)知識(shí)，有利于提高患者后續(xù)管理的依從性，并且對(duì)患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)不同患者的營養(yǎng)狀態(tài)制定針對(duì)性、個(gè)性化的飲食計(jì)劃，滿足不同患者的營養(yǎng)需求，從而起到改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的作用[13]。

營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞數(shù)目及活性下降，從而引發(fā)免疫功能紊亂。本研究中，管理后觀察組的CD3+、CD4+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明營養(yǎng)管理模式能夠改善肺結(jié)核患者的免疫功能?？赡茉颍籂I養(yǎng)管理模式使患者能夠獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體內(nèi)充足的蛋白質(zhì)為病灶的修復(fù)、纖維化提供了良好的條件，提高抗核治療的效果，有效控制病情的進(jìn)展，從而改善患者的免疫功能[14]。

綜上所述，營養(yǎng)管理模式能夠改善肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，值得應(yīng)用。