李 燦 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 中山 528410)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆氣流受限為主要特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，通常累及氣道、肺血管和肺實(shí)質(zhì)[1]，其急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)多伴有肺部感染，痰液明顯增多，若不能及時(shí)、有效地排痰，則很可能導(dǎo)致患者肺功能進(jìn)一步下降，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。傳統(tǒng)的體位引流或濕化排痰無法有效改善患者肺功能及呼吸困難等癥狀，近年來，我院針對(duì)AECOPD患者采取改良俯臥位輔助排痰，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象為2019年1月～2020年6月期間我院呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)病房收治的AECOPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～75歲；②符合AECOPD的臨床診斷[3]；③患者咳嗽反射存在，自主排痰困難；④患者及其家屬知情同意并簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦水腫、顱內(nèi)高壓、氣胸、肋骨新發(fā)骨折、肺結(jié)核、肺水腫、肺出血、肺癌及腹部臟器活動(dòng)性出血等情況；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；③對(duì)治療不能配合或不耐受者。

根據(jù)上述入組條件，本次一共納入AECOPD患者67例，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(34例)和觀察組(33例)。兩組性別、年齡、病程、既往史、臨床狀態(tài)及呼吸參數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2排痰方法：兩組患者入院后均給予常規(guī)呼吸道護(hù)理，即：持續(xù)低流量吸氧(合并急性呼吸窘迫者則氣管插管、機(jī)械通氣)、每2 h翻身叩背、每6～8 h氧氣霧化以解痙祛痰，并予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理；排痰時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在進(jìn)食(或鼻飼)2 h后進(jìn)行，以免胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸，由統(tǒng)一培訓(xùn)及格的?？谱o(hù)理人員進(jìn)行排痰操作。

1.2.1觀察組：采取改良俯臥位下輔助排痰法：患者能耐受情況下，取去枕俯臥體位，患者頭部偏向一側(cè)，避免眼球受壓，頭部下方墊清潔的防水布，以免污染床單。然后在其劍突下至臍上放置一50 cm×20 cm×15 cm(長(zhǎng)×寬×高)的橢圓形硅膠墊，利用海姆立克法原理墊高上腹部，形成頭低10°的改良俯臥體位。

鼻導(dǎo)管吸氧者應(yīng)露出鼻腔和口腔，氣管插管者適當(dāng)墊高前額，避免氣管導(dǎo)管彎折或受壓。改良俯臥位擺放妥善后，護(hù)理人員采用胸背部聯(lián)合叩擊的方法，五指并攏呈空心掌，利用腕部的力量，按肺及氣管的解剖位置，從肺底由外向內(nèi)、由下向上有節(jié)律地輕拍，同時(shí)指導(dǎo)清醒的患者配合咳嗽排痰；對(duì)于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的氣管插管患者可將無負(fù)壓的吸痰管伸至氣管內(nèi)誘發(fā)咳嗽，使深部痰液咳出，同時(shí)開放負(fù)壓將痰液吸出。

1.2.2對(duì)照組：采取側(cè)臥位，注意保護(hù)氣道。同法進(jìn)行胸背部聯(lián)合叩擊，指導(dǎo)或誘發(fā)患者咳嗽、排痰。

1.3觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患者：①治療5 d后的急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS Ⅱ)、5 d內(nèi)平均排痰量、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院病死率、出院時(shí)第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比；②對(duì)于氣管插管患者，記錄3 d后的機(jī)械通氣指標(biāo)，包括呼吸末正壓(PEEP)和氣道阻力，以及脫機(jī)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率。脫機(jī)時(shí)間指患者開始進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)到完全脫離機(jī)械通氣的時(shí)間。再插管率是指完全撤離呼吸機(jī)48 h內(nèi)未能耐受，須再次接受氣管插管并機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

所有患者住院期間變換體位時(shí)，均未出現(xiàn)皮膚壓傷、氣管導(dǎo)管意外脫落或阻塞、動(dòng)脈或靜脈置管脫落等情況。兩組患者治療5d后，APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS Ⅱ評(píng)分的均值較治療前有所降低，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.116、0.173)。治療5 d后觀察組的平均排痰量(67.7±4.2)ml顯著多于對(duì)照組的(67.3±5.1)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。兩組的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及住院病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組出院時(shí)FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，均顯著好于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后的概況

兩組分別有8例、9例患者需要?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣支持。記錄上述17例患者的臨床資料，分析發(fā)現(xiàn)觀察組在氣道阻力改善和機(jī)械通氣總時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但在PEEP、脫機(jī)時(shí)間及再插管率等3個(gè)指標(biāo)上，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣患者治療后的氣道概況

3 討論

AECOPD患者由于慢性支氣管炎及肺氣腫反復(fù)發(fā)作造成氣流長(zhǎng)期受限，合并呼吸道感染時(shí)往往導(dǎo)致體內(nèi)炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子水平升高[4]，進(jìn)而促進(jìn)氣道分泌物增多，即肺泡和各級(jí)支氣管的黏膜上皮脫落，與滲出物、壞死物、黏液混雜在一起在腔內(nèi)形成痰液及痰栓，導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳膿性粘痰、新發(fā)或加重呼吸困難，以及乏力、發(fā)熱等全身性癥狀，若不及時(shí)有效地進(jìn)行呼吸支持和排痰治療，則導(dǎo)致殘存肺功能加速惡化、誘發(fā)或加重心血管并發(fā)癥、全身狀況下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[5]。

有效排痰是AECOPD患者合并肺部感染時(shí)的主要輔助治療手段，臨床上針對(duì)此類患者的氣道分泌物潴留，除了常規(guī)霧化祛痰、舒張支氣管平滑肌以外[6]，也可采取定時(shí)翻身叩背、深部吸痰如纖維支氣管鏡下吸痰等。但霧化吸入的排痰效果因人而異，纖維支氣管鏡下吸痰雖能一定程度上清除氣道分泌物，但一方面患者嗆咳導(dǎo)致氣道內(nèi)的分泌物或血液噴濺到周圍環(huán)境中,增加醫(yī)護(hù)人員感染的機(jī)會(huì)，另一方面吸痰操作本身會(huì)對(duì)氣道黏膜造成損傷，成為其他致病菌侵入的開放性窗口，反而使肺部感染加重。

有研究發(fā)現(xiàn)，采用俯臥位的體位排痰護(hù)理有助于AECOPD合并肺感染的患者縮短病程、改善預(yù)后[7-8]。本研究中所有病例均采用俯臥位排痰，結(jié)果顯示，觀察組(改良俯臥位)與對(duì)照組(傳統(tǒng)俯臥位)在APACHE Ⅱ評(píng)分、CPIS Ⅱ評(píng)分、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及住院病死率上沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組治療5 d后平均排痰量明顯增加，且該組的氣管插管患者其氣道阻力顯著改善、機(jī)械通氣總時(shí)間顯著縮短。另外，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比是衡量COPD患者治療效果的重要指標(biāo)，其值越高表示肺功能改善越明顯[9]。觀察組出院時(shí)FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，均顯著好于對(duì)照組，提示肺功能改善效果更顯著。究其原因，我們認(rèn)為改良俯臥位利用海姆立克法原理，在胸背部聯(lián)合叩擊過程中，硅膠墊持續(xù)擠壓腹部使膈肌上抬，心臟和大血管被支撐起來，明顯改變膈肌、輔助呼吸肌的形態(tài)，降低了胸腔內(nèi)的壓力梯度，減少了對(duì)肺組織的壓迫[10]；此外，俯臥位降低了胸壁順應(yīng)性，使得原先萎陷的背側(cè)肺區(qū)肺泡得以復(fù)張，改善了肺組織內(nèi)氣體分布的均勻性，增加肺容積，使肺能有較大程度的擴(kuò)張，從而改善肺內(nèi)氣體交換，有利于分泌物引流和清除[11]，從而降低了氣道阻力、減少了機(jī)械通氣總時(shí)間、改善了通氣質(zhì)量[12]。

俯臥位是一種特殊體位，在改善患者氧合的情況下可能會(huì)影響呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、增加護(hù)理并發(fā)癥等，因此部分患者丟失，導(dǎo)致本研究的樣本數(shù)量偏少，觀察組和對(duì)照組在各方面存在一定偏差。但毋庸置疑的是，改良俯臥位排痰法同時(shí)配合霧化祛痰等吸入治療，能夠更好地促進(jìn)患者排痰。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，改良俯臥位排痰法在增加排痰量的同時(shí)，能夠有效地降低AECOPD合并肺感染患者的氣道阻力、縮短機(jī)械通氣總時(shí)間和改善肺功能，且無明顯不良反應(yīng)，有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量及效果，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。