周廷玉 (宜昌市夷陵醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 44300)

脛骨骨折可以說(shuō)是骨科臨床治療過(guò)程當(dāng)中比較常見(jiàn)的一種骨折類型，往往是患者遭受暴力打擊、沖撞或者是壓砸等因素而誘發(fā)的。骨不連也就是骨折無(wú)法愈合，往往是因?yàn)楣钦鄯€(wěn)定性比較差、感染還有局部供血不足等問(wèn)題誘發(fā)的。脛骨骨折患者的骨不連問(wèn)題，一方面會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理疼痛，影響患者的日常工作以及生活，另一方面還容易導(dǎo)致患者發(fā)生消極、煩躁等負(fù)性情緒，給患者身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響，這就需要醫(yī)務(wù)人員不斷改進(jìn)其臨床治療措施。脛骨骨折為常見(jiàn)骨科疾病，一旦治療不合理，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生骨不連的現(xiàn)象，這會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，生活質(zhì)量變得極差，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注[1]。本文為探討單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨治療脛骨骨折骨不連的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年3月～2018年3月我院28例脛骨骨折骨不連患者為研究對(duì)象，其中，男17例(60.71%)，女11例(39.29%)，年齡21～72歲，平均(34.21±1.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究患者均需要滿足WHO中關(guān)于脛骨骨折骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除不簽署知情同意書者；排除精神疾病者。

1.2方法：對(duì)脛骨骨折骨不連患者進(jìn)行常規(guī)檢查和記錄，結(jié)合實(shí)際情況，為患者單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨治療；為患者實(shí)施硬膜外麻醉操作，切口選用常規(guī)切口，患者存在切口，依據(jù)原切口進(jìn)行操作，完成切口后，逐層分離切口下面的組織，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部存在內(nèi)固定物品，將其取出，讓骨折端充分暴露在術(shù)野中，將硬化骨部分咬除，將斷端間的接觸面盡量擴(kuò)大，然后使用縱向加壓，兩端緊密結(jié)合，在骨折端16 cm的位置，脛骨中線、與脛骨內(nèi)側(cè)垂直的一面進(jìn)行鉆孔操作，將4.0 mm大小螺釘擰入鉆孔中，完成后，進(jìn)行復(fù)位操作，固定架固定好，在最遠(yuǎn)端將4.0 mm大小螺釘擰入，選取髂骨，將其植入到骨折部位及后外的兩側(cè)，在骨折端之間應(yīng)放上2～4塊松質(zhì)骨塊，這些骨塊均需擁有支撐能力；安裝、固定好后，適當(dāng)加壓，避免造成患肢萎縮，做好各項(xiàng)記錄。

術(shù)后干預(yù)措施方面，患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后24 h拔除引流管，并且72 h之后嘗試膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉；術(shù)后1周患者需要持拐杖下床活動(dòng)，術(shù)后2周患者嘗試負(fù)重活動(dòng)，并且逐漸加大負(fù)重量。治療過(guò)程當(dāng)中需要保證患者釘?shù)榔つw消毒的工作，同時(shí)要做好清潔干燥，傷口拆線之后出院。出院之后定期到門診進(jìn)行X線復(fù)查，判斷骨折愈合是否良好，愈合良好之后拆除支架。

1.3觀察指標(biāo)：觀察分析治療前后28例脛骨骨折骨不連患者疼痛評(píng)分、患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)值情況。根據(jù)視覺(jué)模擬量表評(píng)估疼痛感，量表所處范圍在0～10，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越高，疼痛感表現(xiàn)越劇烈，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越低，疼痛感表現(xiàn)越輕。根據(jù)患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表評(píng)估患肢運(yùn)動(dòng)功能，量表所處范圍在0～100，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越高，患肢運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)越好，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越低，患肢運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)越差。根據(jù)生活質(zhì)量評(píng)分量表評(píng)估生活質(zhì)量，量表所處范圍在0～100，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量表現(xiàn)越好，評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量表現(xiàn)越差[3]?；颊呦リP(guān)節(jié)功能應(yīng)用Lysholm(膝關(guān)節(jié)功能)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分主要內(nèi)容方面：對(duì)患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)跛行、疼痛、承受能力、上下樓能力、下蹲起立、關(guān)節(jié)腫痛、總分?jǐn)?shù)情況進(jìn)行評(píng)估，其中分?jǐn)?shù)越高提示患者的恢復(fù)狀況越好。

2 結(jié)果

2.1治療前后28例脛骨骨折骨不連患者疼痛評(píng)分、患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)值情況：治療后，28例脛骨骨折骨不連患者所得疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值低于治療前所得數(shù)值，患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分?jǐn)?shù)值高于治療前所得數(shù)值，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者疼痛評(píng)分、患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2治療前后例患者Lysholm評(píng)分對(duì)比：治療后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者Lysholm評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

骨不連也叫做骨折不愈，是骨折患者手術(shù)之后比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生骨不連之后，一方面會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重國(guó)的疼痛，另一方面會(huì)導(dǎo)致患者的患肢發(fā)生明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此需要引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視[4]。脛腓骨骨折在人體的四肢長(zhǎng)管狀骨折當(dāng)中占比較高，往往是工傷以及交通事故傷誘發(fā)的高能損傷。因?yàn)槿梭w的脛骨前內(nèi)側(cè)只有皮膚皮下組織，尤其是脛骨中下段位置的血運(yùn)比較差，骨折發(fā)生之后愈合的難度較大，因此脛骨骨折骨不連在臨床上比較常見(jiàn)。常見(jiàn)的骨不連影響因素包括以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致患者的脛骨發(fā)生粉碎性骨折，尤其是部分患者合并開(kāi)放性軟組織損傷；②內(nèi)固定術(shù)后患者的骨折端發(fā)生感染從而誘發(fā)骨髓炎；③患者手術(shù)過(guò)程當(dāng)中骨折復(fù)位不夠理想，骨折斷端之間的間隙比較明顯，存在軟組織嵌夾問(wèn)題或者是骨質(zhì)缺損問(wèn)題；④骨折局部位置的血運(yùn)比較差，或者是手術(shù)過(guò)程當(dāng)中骨膜剝離，損傷患者的骨折斷端血運(yùn)；⑤患者骨折斷端的固定不夠理想，局部出現(xiàn)異常活動(dòng)。研究人員根據(jù)影響因素的區(qū)別，將骨不連進(jìn)一步分成為技術(shù)型、混合型以及生物型等3類，其中技術(shù)型誘發(fā)的骨不連患者比例較高。需要注意的是，治療方法選擇不夠合理是誘發(fā)骨不連的常見(jiàn)影響因素。骨不連臨床治療措施種類繁多，例如鋼板固定治療以及髓內(nèi)釘固定治療，其中前者要求剝離骨膜，遠(yuǎn)折端的骨膜血管容易受到影響，進(jìn)一步影響到患者的骨折端血運(yùn)，從而延長(zhǎng)患者的骨折愈合過(guò)程。如果患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定愈合不夠理想，再次進(jìn)行鋼板內(nèi)固定容易導(dǎo)致預(yù)后質(zhì)量較差。后者雖然固定較為牢固，不過(guò)手術(shù)過(guò)程當(dāng)中容易損傷到患者的骨骺干骺血管，從而影響愈合效果，導(dǎo)致患者的骨折創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，植骨量少同時(shí)愈合率低。因此血供重組以及固定合理是骨折順利愈合的重要條件。

骨折愈合可以說(shuō)是非常復(fù)雜的一個(gè)生物學(xué)過(guò)程，受各方面因素的影響，其中最為關(guān)鍵的影響因素就是應(yīng)力以及血運(yùn)。研究顯示在新骨生成的過(guò)程當(dāng)中，早期的生物物理學(xué)影響因素有著決定性的影響。這就需要在骨不連治療的過(guò)程當(dāng)中，需要高度重視生物力學(xué)環(huán)境。骨外固定技術(shù)滿足合理接骨的概念。骨折固定技術(shù)需要符合彈性固定這一要求，從而確保骨折間隙有著主動(dòng)操作性以及被動(dòng)操作性，有利于重復(fù)骨痂反應(yīng)，從而加速骨折的愈合。臨床上應(yīng)用外固定支架進(jìn)行加壓，能夠使得患者的骨折端間隙得到緊密的結(jié)合，加壓能夠隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)從而確保骨折端間的壓力刺激持續(xù)存在。因此加壓能夠刺激骨折愈合能夠?yàn)楣钦塾蠣I(yíng)造理想的生物力學(xué)條件。手術(shù)之后3個(gè)月固定架松開(kāi)固定螺絲可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)力化固定。通過(guò)對(duì)脛骨骨折骨不連現(xiàn)象的研究，造成患者骨不連的原因比較復(fù)雜，受到多方面因素的負(fù)面影響，使得患者纖維軟骨未能產(chǎn)生礦物沉著化，這種現(xiàn)象多見(jiàn)于固定未能做好的情況中；臨床上，針對(duì)脛骨骨折骨不連的治療方案有許多種，在治療時(shí)，應(yīng)特別注重患者骨折端生物力學(xué)所處的環(huán)境，在外用固定設(shè)備對(duì)骨折部位進(jìn)行加壓的情況下，能讓患者骨折端緊密的結(jié)合在一起，加壓的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，讓患者的骨折端一直保留有壓力刺激，為骨折端的愈合創(chuàng)造有利條件。固定可以說(shuō)是骨折治療的核心。固定方式的不同會(huì)影響到患者的傷口以及骨折愈合。

應(yīng)用外固定支架進(jìn)行脛骨骨折骨不連的治療有很多優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)切口小同時(shí)操作便捷，患者的創(chuàng)傷比較輕，需要?jiǎng)冸x的骨膜較少，能夠減少對(duì)骨折斷端血運(yùn)造成的破壞，從而加速患者的骨折愈合。②無(wú)內(nèi)固定物影響患者的骨折斷端，同時(shí)髓腔內(nèi)可以植入自體松質(zhì)骨，從而為骨折的愈合提供理想條件。③外固定支架固定理想，可以確?；颊吣軌蛟缙谶M(jìn)行負(fù)重，軸向加壓會(huì)導(dǎo)致骨折端穩(wěn)定同時(shí)接觸緊密，并且壓力可以隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，確保骨折端壓力刺激持續(xù)存在，為骨折愈合提供理想的生物力學(xué)環(huán)境，加速患者的骨折愈合。④不影響患者的膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能以及踝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。早期進(jìn)行功能鍛煉，可以改善患者的肢體血液循環(huán)，加速腫脹的消退，從而避免肌肉萎縮，并且因?yàn)橥夤潭苤糜诨颊叩拿勄皟?nèi)側(cè)，這一位置脛骨治愈后皮膚覆蓋，不會(huì)影響肌肉收縮活，因此也不會(huì)影響關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)。⑤骨折愈合之后患者無(wú)需住院，能夠在門診拆除，因此較為方便，無(wú)需進(jìn)行2次手術(shù)，有利于降低花費(fèi)，患者容易接受。外固定架應(yīng)用骨不連需要植骨方面不同研究人員的觀點(diǎn)并不相同，不多大部分研究人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行自體松質(zhì)骨植骨。這是因?yàn)橹补且环矫婺軌蛐迯?fù)骨缺損從而避免發(fā)生短縮問(wèn)題，也可以加速骨折的愈合。應(yīng)用自體髂骨修成大小合適的骨條置入髓腔當(dāng)中，然后應(yīng)用松質(zhì)骨填充斷端，實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)髓外植骨。應(yīng)用自體骨具有骨傳導(dǎo)以及骨誘導(dǎo)特性，同時(shí)含有紅骨髓的成分，并且加速骨折愈合。研究結(jié)果表明自體骨髓有著加速骨折愈合的效果，并且骨髓在骨折的早期階段能夠發(fā)揮有力影響。在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中需要去除患者骨折斷端的疤痕，同時(shí)咬除骨皮質(zhì)，從而打通髓腔。擴(kuò)髓可以確保髓腔再通，同時(shí)生物刺激效應(yīng)可以刺激成骨，加速骨折的愈合。本研究選用的方案為單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨，通過(guò)對(duì)比治療前后疼痛感、生活質(zhì)量和患肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，能夠發(fā)現(xiàn)，單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨的應(yīng)用價(jià)值非常高，值得選用[5]。需要注意的是，針道感染是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行針道的消毒同時(shí)做好敷料更換工作，每天在針道位置滴酒精2次?；颊甙l(fā)生針道皮膚感染之后，局部消毒換藥治療并且連用抗生素治療。需要注意的是，患者手術(shù)之前往往長(zhǎng)期進(jìn)行外固定，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能以及踝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，因此應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，適時(shí)開(kāi)始負(fù)重鍛煉，一方面加速膝關(guān)節(jié)功能以及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，另一方面有可以加速骨折愈合。

綜上所述，單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨治療脛骨骨折骨不連的應(yīng)用價(jià)值非常高，能減輕疼痛感，改善生活質(zhì)量，提升患者運(yùn)動(dòng)功能，單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨值得在脛骨骨折骨不連治療中應(yīng)用。