王志強，周斌鋒，彭兵鋒，程 芬，方 佳 (鷹潭市人民醫(yī)院心胸外科，江西 鷹潭 335000)

肺癌作為呼吸系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除已成為治療肺癌的重要方法，既往多以三孔胸腔鏡手術(shù)為主，但手術(shù)切口較多會加重患者術(shù)后疼痛程度，誘發(fā)較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。近年來S-VATS下肺癌切除術(shù)已在臨床不斷開展，但即使是S-VATS，患者術(shù)后仍存在不同程度的疼痛癥狀，更為嚴(yán)重者會對患者呼吸功能造成影響，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。故選取一種合適的麻醉方法以減輕患者疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)顯得尤為重要，INB具有阻斷中樞敏化及刺激傳導(dǎo)的作用，鎮(zhèn)痛效果良好[2-3]。鑒于此，本研究將探討INB對S-VATS下肺癌切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，以優(yōu)化S-VATS下肺癌切除術(shù)的麻醉管理方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年12月我院心胸外科行S-VATS肺癌根治術(shù)的患者40例為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各20例。觀察組男12例，女8例；年齡48～77歲，平均(58.69±3.14)歲；腺癌15例、鱗癌5例。對照組男14例，女6例；年齡48～78歲，平均(58.75±3.10)歲；腺癌17例、鱗癌3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②分期為Ⅰ-Ⅱ期；③KPS平分≥70分；④能夠耐受手術(shù)治療；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②胸腔內(nèi)廣泛粘連；③嚴(yán)重心肺功能障礙；④存在胸部手術(shù)史或嚴(yán)重外傷；⑤存在轉(zhuǎn)移病灶；⑥存在結(jié)核病或其他腫瘤疾病。

1.3方法

1.3.1S-VATS下肺癌切除術(shù)：患者術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前靜脈滴注抗生素；依據(jù)腫瘤位置確定切口位置，將軟質(zhì)硅膠保護套置于切口，取切口于腋前線第4肋間約3 cm，用于上葉及中葉肺腫瘤的手術(shù)治療；取切口于腋前線第5肋間約3 cm，用于位于下葉肺腫瘤的手術(shù)治療；完成肺癌根治術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.2對照組：術(shù)后采用胸管留置+PCIA，沿原切口在皮下組織與胸壁肌肉間向上潛行分離至上一肋間隙進胸腔，放置胸管并經(jīng)原切口引出；芬太尼PCIA，共2 100 μg，濃度7 μg/ml，基礎(chǔ)量為21 μg/h，PCA劑量28 μg。

1.3.3觀察組：采用不放置胸管快速康復(fù)外科技術(shù)+PCIA+INB，手術(shù)結(jié)束前于胸腔鏡直視下在放置胸腔引流管的肋間和上下各一肋間行INB，每一肋間給予0.375%、5 ml羅哌卡因；PCIA方法與劑量同上。

1.4評價指標(biāo)：①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)量表于術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h時進行評估，評分范圍0～10分，評分越高則鎮(zhèn)痛效果越差。②應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)后1 h、24 h時采集兩組靜脈血，采用放射免疫法測定Cor、β-EP，試劑盒購自美國INSTAR公司。

2 結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較：觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h時VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比分)

2.2兩組應(yīng)激反應(yīng)情況：術(shù)后1 h、12 h、24 h時觀察組Cor、β-EP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12 h、24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后1 h，術(shù)后24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)對比

3 討論

S-VATS在很大程度上減輕多孔VATS及開胸手術(shù)對機體的損傷，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進患者術(shù)后機體恢復(fù)。但S-VATS術(shù)中相關(guān)操作會對周圍肋骨產(chǎn)生過度杠桿作用，同時胸腔鏡套管位置位于肋間，會壓迫神經(jīng)，對神經(jīng)造成一定損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛癥狀。

既往胸腔鏡手術(shù)術(shù)后多采用鎮(zhèn)痛泵進行持續(xù)的鎮(zhèn)痛處理，雖然能夠在一定程度上降低患者疼痛程度，但該方法對患者術(shù)后疼痛處理效果并不理想。INB作為抑制神經(jīng)疼痛的重要方法，臨床應(yīng)用操作簡便，且不會延長手術(shù)耗時及增加手術(shù)感染風(fēng)險[4-5]。INB能夠?qū)μ弁催M行超前阻滯，通過應(yīng)用羅哌卡因等局麻藥對肋間神經(jīng)傳導(dǎo)進行阻斷，以抑制神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)通路，促使疼痛介質(zhì)的釋放減少，改善疼痛刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，以達到鎮(zhèn)痛效果，降低Cor等分泌，促使中樞系統(tǒng)神經(jīng)元的損傷得以減輕[6]。羅哌卡因?qū)儆陂L效局部麻醉藥，能夠?qū)唛g神經(jīng)進行阻滯，阻斷傳入脊神經(jīng)根疼痛感，下調(diào)疼痛感受，但該藥物具有劑量依賴性，故臨床實際使用中需要依據(jù)患者疼痛程度對給藥劑量進行控制[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h時VAS評分低于對照組，術(shù)后1 h、12 h、24 h時觀察組Cor、β-EP水平低于對照組，術(shù)后12 h、24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后1 h，術(shù)后24 h兩組Cor、β-EP水平低于術(shù)后12h，提示S-VATS下肺癌切除術(shù)中采用INB能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，減輕應(yīng)激反應(yīng)。但本次研究僅納入40例行S-VATS肺癌根治術(shù)治療的患者，樣本量較小，為進一步明確INB在S-VATS下肺癌切除術(shù)中的安全性及有效性，仍需經(jīng)后續(xù)深入研究。

綜上所述，INB用于S-VATS下肺癌切除術(shù)中在改善患者應(yīng)激反應(yīng)、減輕疼痛方面效果更佳，臨床鎮(zhèn)痛效果較為理想。