朱向琥，齊 新 (廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528415)

膽總管結(jié)石是指在肝外膽管和(或)膽總管等部位由于結(jié)石堵塞引起的疾病。該種疾病患者臨床治療目標(biāo)旨在于通過外科手術(shù)解除結(jié)石對肝外膽管和(或)膽總管的堵塞，從而改善疾病，提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。如今，部分醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，該治療方法可有效取石，繼而減輕結(jié)石對肝外膽管、膽總管堵塞的作用[3]。但是，傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于手術(shù)操作范圍較大，部分患者術(shù)后不能忍受手術(shù)創(chuàng)口所帶來的疼痛，且該種治療方法在術(shù)后的恢復(fù)時間相對較長，患者對該手術(shù)的耐受性相對較差，因此部分患者將出現(xiàn)嚴(yán)重的不適或并發(fā)癥。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的方法正在逐漸普及，為探究這兩種手術(shù)方法的具體差異，特進(jìn)行了臨床對照試驗研究。

1 資料與方法

1.1研究對象：2016年5月～2017年9月，對我院130例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行了臨床對照試驗研究，研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②無心腦血管疾病者；③凝血功能正常者；④患者知情同意者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合診斷者；②存在嚴(yán)重肝腎疾病者；③惡性腫瘤、凝血功能異常者；④麻醉藥劑過敏者。兩組患者基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2分組及治療方法：根據(jù)手術(shù)方法的不同，可將患者分為對照組(傳統(tǒng)開腹手術(shù))與試驗組(腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡)。每組各65例，手術(shù)期間需密切觀察患者的生命體征變化情況。

1.2.1對照組(傳統(tǒng)開腹手術(shù))：囑患者取仰臥位，待確定患者麻醉后，對右側(cè)肋緣下進(jìn)行常規(guī)消毒，然后在該部位取斜切口，逐層游離相應(yīng)組織，直至腹腔，再將肝門部分組織結(jié)構(gòu)分離后，結(jié)扎相應(yīng)血管，然后將膽囊切除，檢查膽總管中有無結(jié)石，然后將膽總管前壁切開，留置T管引流，最后縫合膽總管，關(guān)閉腹腔。

1.2.2試驗組(腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡)：囑患者取頭高腳低位，確定患者已經(jīng)麻醉后，再進(jìn)行氣管插管，隨后在患者身體上做3個切口(右側(cè)肋緣下、劍突下30 mm偏右10～20 mm)并將相應(yīng)醫(yī)療器械置入，隨后建立氣腹并將氣腹壓力維持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，再利用吸收夾將膽囊遠(yuǎn)端夾閉，再切除膽囊，同時在膽總管前壁縱向做一小切口(大小約為10～15 mm)，用來吸凈膽汁。之后經(jīng)右側(cè)肋緣下孔置入膽道鏡，探查膽總管取石，并直接取出小結(jié)石，對于體積較大結(jié)石來說，需要借助取石網(wǎng)藍(lán)，沖洗膽總管。再經(jīng)膽道鏡檢查是否還有結(jié)石殘留，然后放置并固定T管。最后縫合膽總管，關(guān)閉腹腔。

1.3調(diào)查內(nèi)容：患者入院時采集基本資料(性別、年齡、BMI、病程等)，手術(shù)前后分別記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、VAS評分)和胃腸功能(排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間)，術(shù)后對患者結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量進(jìn)行評價。①VAS疼痛評分：該量表主要用于評價疼痛程度，分為4個層次，0分表示患者無疼痛感。0～3分：患者有輕微疼痛，但是可以忍耐；4～6分：患者的睡眠受到影響，尚可忍耐；7～10分：患者疼痛難忍，不可耐受。②生活質(zhì)量評價(GQLI-74評分)：該量表主要用于評價患者的生活質(zhì)量。涉及范圍有社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能等維度，患者所得分?jǐn)?shù)越高，則表示患者的生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較：試驗組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、VAS評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組患者術(shù)后胃腸功能的比較：試驗組患者術(shù)后排氣時間和腸鳴音恢復(fù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸功能比較

2.3兩組患者結(jié)石取凈率及并發(fā)癥比較：試驗組患者的結(jié)石取凈率顯著高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者結(jié)石取凈率及并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4兩組患者手術(shù)前后GQLI-74評分比較：手術(shù)前比較，兩組患者GQLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后比較，兩組患者GQLI-74評分差異顯著，試驗組患者的GQLI-74評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后GQLI-74評分比較分)

3 討論

膽總管結(jié)石是目前臨床上的一種基礎(chǔ)性疾病，其主要因肝外膽管、膽總管被結(jié)石阻塞所引起，該病病情兇險，如若不能及時得到治療，膽總管極易受結(jié)石影響而發(fā)生感染，嚴(yán)重者可對肝臟功能造成極大的影響，甚至出現(xiàn)死亡等，故而備受人們關(guān)注。就治療方法而言，其主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類的治療方法。其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員的要求不高，因而被廣泛使用[4]。但是有相關(guān)研究[5]表明，傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于術(shù)后切口過大、術(shù)后恢復(fù)時間較長等原因，不能滿足患者迫切康復(fù)的需求，該手術(shù)方法對膽總管結(jié)石患者的治療效果相對有限。

本研究顯示，試驗組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、VAS評分、術(shù)后排氣時間和腸鳴音恢復(fù)時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，患者在手術(shù)的創(chuàng)口和游離各層組織的范圍相對較小，繼而對機(jī)體的影響相對較小，同時，在腹腔鏡的輔助下，醫(yī)生可通過膽道鏡對病變部位進(jìn)行精確性的手術(shù)操作治療，繼而可避免因開腹對其組織器官帶來的影響，故而在一定程度上降低了術(shù)中出血量，并且也可在一定程度上保證膽道內(nèi)環(huán)境維持正常和膽總管的完整性[6]。所以，在術(shù)后，患者的疼痛感相對較低，術(shù)后恢復(fù)時間也相對較短，功能恢復(fù)較快。若行開腹手術(shù)進(jìn)行取石，則一般需要探查結(jié)石的位置，在進(jìn)行相關(guān)操作時則會造成十二指腸液體反流到胃內(nèi)，繼而引起腹脹，導(dǎo)致術(shù)后排氣時間延長。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的結(jié)石取凈率顯著高于對照組，總發(fā)生率顯著低于對照組。這說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行手術(shù)治療的效果要相對較好，分析原因，與對照組相比，試驗組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行手術(shù)治療，其在腹腔鏡的輔助下，醫(yī)生可在較小范圍內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)的取石，并且在取石后可通過腹腔鏡檢查有無結(jié)石殘留，故而取石的效果相對較高，同時，該手術(shù)創(chuàng)口較小，對相鄰組織器官的影響較小，進(jìn)行手術(shù)時又無需將膽總管切開，且可在一定程度上不改變膽道內(nèi)環(huán)境[8]，故而術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率相對較低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后GQLI-74評分差異顯著。說明對于膽總管結(jié)石的患者，無論采取何種手術(shù)，其生活質(zhì)量均會得到一定程度的改善。原因在于手術(shù)治療可解除結(jié)石對膽總管的堵塞。同時，手術(shù)后試驗組GQLI-74評分顯著高于對照組。綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)療效相對較好，患者發(fā)生并發(fā)癥的概率相對較低，故而患者的預(yù)后相對較好，生活質(zhì)量相對較高。綜上所述，膽總管結(jié)石患者使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療的療效要優(yōu)于開腹手術(shù)，術(shù)后，患者發(fā)生并發(fā)癥的概率相對較低、胃腸功能相對較好、生活質(zhì)量相對較高。