向 斌，李全業(yè)，崔華永，仇正峰，張國(guó)培 (鹽城市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224000)

重癥肺炎合并呼吸衰竭是臨床上常見的危機(jī)性疾病之一，它可誘發(fā)患者身體多器官的休克和衰竭，嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí)够颊咚劳觯袠O高的病死率[1]。重癥肺炎合并呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在發(fā)病初期時(shí)，患者的肺部、大腦、心臟等器官的微循環(huán)會(huì)出現(xiàn)不同程度的障礙，各器官障礙性的微循環(huán)會(huì)加快患者病情的發(fā)展速度，炎性反應(yīng)的迅猛發(fā)展會(huì)使整個(gè)肺部逐漸受到感染，致使呼吸功能損壞，逐漸使呼吸功能衰竭[2]。所以，重癥肺炎合并呼吸衰竭會(huì)對(duì)患者的生活方面和免疫功能造成嚴(yán)重的影響，臨床上選擇合理有效地治療方法對(duì)于重癥肺炎合并呼吸衰竭患者具有重大的意義[3]。本文探究了早期持續(xù)氣道正壓通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床價(jià)值及對(duì)患者細(xì)胞炎性因子、血?dú)庵笜?biāo)的影響，旨在研究最佳治療方法，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院在2016年5月～2017年12月期間收治的120例癥肺炎合并呼吸衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將他們分為兩組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過診斷，患者符合成人重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)；②患者合并呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有嚴(yán)重性電解質(zhì)紊亂；②患者出現(xiàn)休克、腎功能衰竭現(xiàn)象；③患者具有先天性心臟病[4]。研究組中患者男36例，女24例，年齡18～55歲，平均(22.1±1.2)歲；研究組中患者男38例，女22例，年齡18～40歲，平均(23.2±1.4)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性?；颊呔橥獗狙芯?，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法：在治療前兩組患者均進(jìn)行抗生素輸液，以減輕患者下呼吸道的炎性癥狀，并且給予患者用營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)患者的免疫力和抵抗力[5]。

給予對(duì)照組患者常規(guī)面罩治療，氧濃度為37%左右，氧流量為6～9 L/min,并行擴(kuò)張支氣管，使患者的各個(gè)臟器功能處于正常水平[6]。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予持續(xù)氣道正壓通氣治療，根據(jù)患者的鼻孔大小選擇合適的鼻塞，將呼吸機(jī)連接上并持續(xù)氣道正壓通氣，氧流量為4～7 cm H2O，氧濃度為60%左右，并根據(jù)患者的血?dú)庵笜?biāo)情況對(duì)氧流量和氧濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)[7]。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床治療效果觀察指標(biāo)：顯效：治療后患者呼吸規(guī)則，面色紅潤(rùn)，臨床癥狀消失，“三凹征”消失且肺部無啰音，心率正常；有效：治療后患者呼吸較規(guī)則，精神有所好轉(zhuǎn)，臨床癥狀基本消失，“三凹征”和肺部啰音減輕，心率基本恢復(fù)正常；無效：患者的臨床癥狀沒有改善甚至加重，心率不正常，無精神[8]?？傆行?(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。

1.3.2患者血?dú)夤δ艿挠^察指標(biāo)：采集患者治療前后3 ml的動(dòng)脈血，運(yùn)用血?dú)夥治鰞x對(duì)患者的CD4+、mHLA-DR、CD8+等方面的血?dú)馑竭M(jìn)行檢測(cè)[9]。

1.3.3患者免疫功能和炎性因子的觀察指標(biāo)：采集患者治療前后空腹時(shí)3 ml的靜脈血，采用流式細(xì)胞儀對(duì)患者的TNF-α和IL-4以及PaCO2和PaO2等炎性因子指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)[10]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果的比較：研究組患者的有效率為94.1%，對(duì)照組患者的有效率為67.6%，研究組患者的臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較[例(%)]

2.2兩組患者免疫功能水平的比較：治療前兩組患者免疫功能水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的CD4+、mHLA-DR水平均升高，且研究組患者的CD4+、mHLA-DR水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者的CD8+水平均降低，且研究組患者的CD8+水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者免疫功能水平的比較

2.3兩組患者血?dú)馑降谋容^：治療前兩組患者的PaCO2和PaO2血?dú)馑讲町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的PaCO2水平均降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組患者的PaO2水平均升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血?dú)馑降谋容^

2.4兩組患者細(xì)胞炎性因子水平的比較：治療前兩組患者炎性因子TNF-α和IL-4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者的炎性因子水平均降低，且研究組患者的TNF-α和IL-4水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者細(xì)胞炎性因子水平的比較

3 討論

成人時(shí)期容易誘發(fā)肺炎主要與成人呼吸系統(tǒng)生理解剖的特點(diǎn)有關(guān)，處于成人時(shí)期時(shí)患者的支氣管和氣管的管腔發(fā)育比較成熟，肺彈力組織發(fā)育不全，血管充足，且纖毛的運(yùn)動(dòng)能力差，肺泡量少，患者易發(fā)生充血，肺泡容易被黏液阻塞[11]。從此年齡段的免疫學(xué)分析，肺內(nèi)病變達(dá)到一定損壞程度時(shí)就會(huì)引發(fā)肺泡通氣與血流比例失衡、彌漫性障礙等各種病理性改變，誘發(fā)患者產(chǎn)生重癥肺炎。重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制與免疫和感染等因素有關(guān)，會(huì)引發(fā)機(jī)體肺組織發(fā)生損傷，改變肺功能的正常病理現(xiàn)象，會(huì)在短時(shí)期內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸緊迫綜合征，甚至機(jī)體的多個(gè)臟器功能都會(huì)衰竭。重癥肺炎患者的肺泡表面的活性物質(zhì)會(huì)被大量損耗，肺組織內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)肺不張、水腫、肺泡萎縮以及炎性改變等現(xiàn)象，從而會(huì)誘發(fā)患者產(chǎn)生換氣功能障礙，致使患者產(chǎn)生咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀[12-13]。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究表明，重癥肺炎合并呼吸衰竭患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為通氣和換氣功能性障礙，運(yùn)用常規(guī)的醫(yī)學(xué)治療手段對(duì)其進(jìn)行治療未能取得良好的治療效果，并且還會(huì)造成患者出現(xiàn)持續(xù)性低血氧癥或者高碳酸血癥等癥狀，所以，通氣和換氣功能性障礙必須進(jìn)行有效的通氣治療方法[14]。本次研究就以持續(xù)氣道正壓通氣治療方式對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭患者進(jìn)行治療探究，并對(duì)治療效果和患者的血?dú)庵笜?biāo)、炎性因子水平進(jìn)行研究。

提高患者的通氣功能，改善患者的缺氧癥狀是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的關(guān)鍵因素[14]。臨床上常采用普通鼻導(dǎo)管給予氧氣或者傳統(tǒng)的呼吸機(jī)進(jìn)行治療，但是普通的鼻導(dǎo)管供氧的治療效果極差，傳統(tǒng)方式的呼吸機(jī)供氧方法由于需要建立人工氣道，在供氧的過程中會(huì)產(chǎn)生許多并發(fā)癥，不利于患者病情的康復(fù)[15]。早期持續(xù)氣道正壓通氣治療方式是一種無創(chuàng)性機(jī)械通氣方法，并且在陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征中得到了廣泛的運(yùn)用。持續(xù)氣道正壓通氣治療大多數(shù)在患者存在自主呼吸的情況下使用，它不僅可以有效減少肺泡表面活性物質(zhì)的損壞，降低氣道的阻力作用，還可以有效地壓低膈肌,加快自主呼吸功能的恢復(fù)[16-17]。通過本次研究結(jié)果可以得出，采用持續(xù)氣道正壓通氣治療的研究組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，因此，持續(xù)氣道正壓通氣有助于患者呼吸功能的恢復(fù)，良好改善患者的肺功能情況。

若患者在早期就進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療就會(huì)大大減低使用有創(chuàng)性機(jī)械通氣的頻率，并且還會(huì)減少患者的張口頻率和治療過程中的漏氣等不良現(xiàn)象[18]。持續(xù)氣道正壓通氣治療可以在患者呼吸末時(shí)給予患者一定的壓力，使肺泡得到擴(kuò)張，從而有效減少患者肺部?jī)?nèi)的分流現(xiàn)象，增大肺部的彌散面積，使肺部表面的活性物質(zhì)得到充分的保護(hù)[19]。通過本次的研究結(jié)果可得，持續(xù)氣道正壓通氣治療的研究組患者的TNF-α和IL-4水平顯著低于對(duì)照組，研究組患者的CD4+、mHLA-DR水平顯著高于對(duì)照組，且CD8+水平顯著低于對(duì)照組，治療后兩組患者的PaCO2水平均降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，治療后兩組患者的PaO2水平均升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以，早期持續(xù)氣道正壓通氣治療可有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)和臟器功能，有利于低氧血癥的糾正[20]。

綜上所述，早期持續(xù)氣道正壓通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者具有良好的臨床治療效果，不僅可以改善患者的炎性因子和血?dú)庵笜?biāo)水平，還能提高患者的免疫功能，值得在臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。