張?jiān)雒?，張文?(天津市靜海區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 301600)

近年來(lái)，隨著化療、免疫抑制劑及HIV感染患者的增加，深部真菌感染病例呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)。同時(shí)ICU入住患者各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入和留置，和呼吸機(jī)氣管插管等的廣泛臨床應(yīng)用也增加了患者深部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。深部真菌感染病死率較高，同時(shí)缺乏早期快速、可靠的診斷參考指標(biāo)[1]。目前對(duì)于深部真菌感染仍然以體液標(biāo)本或血液標(biāo)本的鏡檢和培養(yǎng)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法取材繁瑣且容易受到污染，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，診斷的敏感性較差。目前，有文獻(xiàn)報(bào)道血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原在深部真菌感染患者血清中呈現(xiàn)明顯升高[2]。因此，本研究探討血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原聯(lián)合檢測(cè)在深部真菌感染診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年2月～2020年6月我院送檢真菌培養(yǎng)的患者62例為研究對(duì)象，其中確診的深部真菌感染患者21例(病例組)，真菌培養(yǎng)陰性者41例(對(duì)照組)。病例組平均年齡(56.6±12.1)歲，男12例(57.1%)，女9例(42.9%)；對(duì)照組平均年齡(54.9±11.4)歲，男23例(56.1%)，女28例(43.9%)。兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本的采集：患者空腹取靜脈血2 ml，置入無(wú)菌抗凝采血管中，送實(shí)驗(yàn)室待檢。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2.2儀器與試劑:MB-80微生物動(dòng)態(tài)快速檢測(cè)系統(tǒng)，冰浴槽，T01智能恒溫儀，GKT-5M Set 動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒，購(gòu)自北京金山川科技發(fā)展公司；。

1.2.3血清1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)[3]：所有操作按試劑盒步驟進(jìn)行，第一，樣品的制備：將采集好的靜脈血2 ml 3 000 r/min離心5 min，取上層血清0.1 ml，加入0.9 ml的樣品處理液D中，振蕩10 s充分混勻，置于恒溫水浴箱中70℃孵育10 min，取出后立刻置入冰水浴中，待檢。第二，樣品檢測(cè)：取制備好的樣品0.2 ml加入到酶反應(yīng)主試劑A中，充分溶解混勻并移至標(biāo)準(zhǔn)玻璃反應(yīng)管中，并插入置MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)中進(jìn)行反應(yīng)。1 h后儀器自動(dòng)讀出待測(cè)血清中1-3-β-D葡聚糖濃度。第三步，結(jié)果判斷：根據(jù)試劑盒提供的對(duì)照血清中血清中1-3-β-D葡聚糖值<10 ng/L為正常值。

1.2.4血清降鈣素原檢測(cè)：PCT檢測(cè)采用雙抗體免疫夾心法，試劑盒由梅里埃生物公司提供。

2 結(jié)果

2.1血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原水平：病例組血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原分別為(27.33±9.41)pg/ml和(0.78±0.27)pg/ml，顯著高于對(duì)照組的(14.72±7.36)pg/ml和(0.36±0.21)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原水平比較

2.1診斷敏感性和特異性:以血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原為參考指標(biāo)診斷深部真菌感染的敏感性分別為82.93%和76.87%，特異性分別為76.87%和71.43%。

2.2ROC曲線評(píng)估診斷價(jià)值：GraphPad5.0統(tǒng)計(jì)軟件繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)，血清1-3-β-D葡聚糖和鈣素原診斷深部真菌感染的ROC曲線下面積分別為0.90和0.84。見(jiàn)圖1。

圖1 血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原診斷深部診斷的ROC曲線

3 討論

深部真菌感染(invasive fungal infection) 是指致病性真菌通過(guò)相關(guān)途徑侵犯皮下組織、黏膜和內(nèi)臟，感染器官所引起的真菌感染性疾病。臨床感染流行病學(xué)資料顯示，深部真菌感染中以白色念珠菌為主，念珠菌屬占主要致病菌的80%以上，其中主要為白色念珠菌。但近年來(lái)的真菌感染調(diào)查研究顯示[4]，非白色念珠菌所致的深部真菌感染出現(xiàn)了明顯的上升趨勢(shì)，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等。同時(shí)，其他常見(jiàn)的致病菌還包括隱球菌、孢子絲菌、曲霉菌、副球孢子菌、毛霉菌等。

近些年來(lái)，隨著化療、免疫抑制劑及HIV感染患者的增加，深部真菌感染病例呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)。同時(shí)ICU入住患者各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入和留置，和呼吸機(jī)氣管插管等的廣泛臨床應(yīng)用也增加了患者深部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。深部真菌感染病死率較高，同時(shí)缺乏早期快速、可靠的診斷參考指標(biāo)[5]。既往大多通過(guò)鏡檢和體液標(biāo)本包括痰液、血液及體液分泌物的培養(yǎng)進(jìn)行診斷，上述診斷方法的特異性很高，可作為深部真菌感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但上述診斷方法敏感性不高，且標(biāo)本取材的過(guò)程中容易受到污染，從而出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況。同時(shí)，真菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，無(wú)法對(duì)患者做出迅速診斷，而深部真菌感染患者大多危重，如等待檢驗(yàn)結(jié)果后進(jìn)行抗真菌治療往往延誤了病情，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。而如果在真菌培養(yǎng)前應(yīng)用抗真菌藥物，由于抗真菌藥物不良反應(yīng)較大，對(duì)患者肝腎功能損傷較為嚴(yán)重，且抗真菌藥物大多十分昂貴。在深部真菌感染診斷不明確前用藥增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)可能并不能使患者受益。因此，急需一種快速且敏感性和特異性均較高的診斷深部真菌感染的方法。

近年來(lái)出現(xiàn)了一些新的診斷技術(shù)包括影像學(xué)入高分辨CT(HRCT)，檢測(cè)真菌抗原和核酸等的非真菌培養(yǎng)診斷技術(shù)，如血清1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)、血清半乳降鈣素原檢測(cè)等[6]。血清1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)是通過(guò)檢測(cè)體液中真菌代謝物來(lái)間接判斷深部真菌感染。1-3-β-D葡聚糖是一種多糖，普遍存在于真菌的細(xì)胞壁中，其含量約占真菌細(xì)胞壁干重的50%左右，而且1-3-β-D葡聚糖在酵母樣真菌中含量最高，而其他病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體等細(xì)胞中不存在該成分，因此理論上檢測(cè)該成分可以對(duì)真菌感染進(jìn)行診斷或鑒別診斷。降鈣素原(PCT)為降鈣素的前體，一般情況下在正常人群體內(nèi)降鈣素原水平很低，而在感染患者血清中降鈣素水平明顯升高且和感染嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。目前眾多研究均顯示[7-8]，嚴(yán)重細(xì)菌感染患者血液中降鈣素原水平明顯升高，且與患者的感染轉(zhuǎn)歸有關(guān)。當(dāng)患者感染控制后血清降鈣素原水平開(kāi)始下降。同時(shí)近年來(lái)也有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，血清降鈣素原在深部真菌感染患者也明顯升高。

但關(guān)于血清1-3-β-D葡聚糖與降鈣素原聯(lián)合檢查用于診斷深部真菌感染的研究報(bào)道較少，其診斷效能有待進(jìn)一步評(píng)估。因此，在本研究中，筆者采用病例-對(duì)照研究的方法，探討上述兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷深部真菌感染的價(jià)值。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)深部真菌感染患者血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原分別為顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；以血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原為參考指標(biāo)診斷深部真菌感染的敏感性分別為82.93%和76.87%，特異性分別為76.87%和71.43%，診斷的ROC曲線下面積分別為0.90和0.84。因此，筆者認(rèn)為血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原顯著升高，并可作為深部真菌感染的血清學(xué)標(biāo)志物。

但本研究所有納入患者來(lái)自單一醫(yī)療單位，存在病例選擇偏倚；同時(shí)納入患者例數(shù)相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)效能較低。因此，應(yīng)進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行多中心的聯(lián)合研究，明確血清1-3-β-D葡聚糖和降鈣素原檢查在深部真菌感染診斷中價(jià)值。