車偉坤，鐘艷琳，謝伯威，凌衛(wèi)濱 (廣東省高州市人民醫(yī)院新生兒科，廣東 高州 525200)

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)因其肺發(fā)育不成熟，缺少肺表面活性物質(zhì)(PS)[1]。目前NRDS治療主要措施為補(bǔ)充外源性PS和無創(chuàng)輔助通氣[2]?，F(xiàn)臨床上常應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(NCPAP)、經(jīng)鼻無創(chuàng)間歇指令通氣(NIPPV)、雙水平正壓通氣(nBiPAP)[3]。有研究表明，NIPPV治療NRDS效果優(yōu)于NCPAP[4]，但nBiPAP療效尚未查明，而且NIPPV與nBiPAP兩種模式治療NRDS研究還未進(jìn)行[5]，對此，將兩者作為NRDS的早期呼吸支持模式，為探究兩種通氣模式療效與安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選用我院2019年6月～2020年12月診斷為NRDS的166例早產(chǎn)兒納入研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為NRDS[6]；出生0～12 h；患兒出生胎齡均<34周；家屬知情同意研究；必要時采用INSURE技術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：需行氣管插管的早產(chǎn)兒；患有先天性心臟病、重癥感染及貧血等疾病。依照完全隨機(jī)分組法將其分為NIPPV組83例和nBiPAP組83例。NIPPV組：男47例，女36例；體重1.54～2.18 kg，平均(1.74±0.33)kg；胎齡28～33周，平均(30.51±2.52)周。nBiPAP組：男42例，女41例；體重1.47～2.26 kg，平均(1.81±0.37)kg；胎齡28～34周，平均(31.07±2.13)周。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：患兒確診后，經(jīng)家屬知情同意后給予氣管內(nèi)PS。完成后再予無創(chuàng)正壓通氣呼吸支持，PS使用6 h內(nèi)禁止吸痰。NIPPV組：使用NIPPV模式治療NRDS，選用 NV8無創(chuàng)呼吸機(jī)(深圳科曼)，鼻塞為雙腔短鼻塞(美國康爾福盛公司)，濕化器為MR810濕化器(新西蘭費(fèi)雪派克)。參數(shù)PIP 12～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓通氣(PEEP)6～8 cm H2O，f 30次/min，吸入氧濃度(FiO2) 30%，吸氣時間(Ti)：0.6～0.8 s。當(dāng)患兒氧分壓(PaO2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，調(diào)高FiO2和PIP，PaO2>80 mm Hg；當(dāng)二氧化碳分壓(PaCO2)>60 mm Hg，調(diào)高f和PIP；患兒好轉(zhuǎn)，調(diào)低FiO2、PIP和f；當(dāng)FiO2<25%、PIP<8 cm H2O、f<30次/min，撤離NIPPV。

nBiPAP組：使用nBiPAP模式治療NRDS，選用Infant Flow SiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國康爾福盛公司)，管道和鼻罩與NIPPV組一樣。PEEP高8～10 cm H2O，PEEP低6～8 cm H2O，f 30次/min，Ti 1s，當(dāng)PaO2<50 mm Hg，調(diào)高FiO2，當(dāng)PaO2>80 mm Hg，調(diào)低FiO2；當(dāng)PaCO2>60 mm Hg，清理氣道；患兒好轉(zhuǎn)，調(diào)低f和FiO2；當(dāng)f<10次/min，F(xiàn)iO2<25%，撤離nBiPAP。此外，患兒正壓通氣治療效果不佳，仍有呼吸困難表現(xiàn)，考慮停止正壓通氣治療，改用氣管插管行機(jī)械通氣呼吸支持治療。

1.3指標(biāo)檢查：①分別于呼吸支持前、12 h、24 h、72 h 記錄PaO2、FiO2、血氧飽和度(SaO2)、PaCO2、平均氣道壓(MAP)，計算氧合指數(shù)(OI)，OI=PaO2/FiO2、動脈/肺泡氧分壓比值(a /APO2)，a /APO2= PaO2/[713×FiO2-PaCO2/0.8]；②記錄患兒氧暴露時間、上機(jī)時間、住院天數(shù)；③統(tǒng)計治療后2個月內(nèi)兩組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4觀察指標(biāo)：①兩組在治療前及治療2 h、24 h、72 h后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果；②統(tǒng)計兩組的治療時間：包括患兒氧暴露時間、上機(jī)時間、住院天數(shù)；③統(tǒng)計治療后2個月內(nèi)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況：主要包括支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、氣漏綜合征、敗血癥、腦室內(nèi)出血、腹脹等。

2 結(jié)果

2.1血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較：治療72 h后，兩組PaO2、SaO2、MAP、OI、a /APO2水平均較治療前有顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且NIPPV組PaO2、SaO2、OI、a /APO2明顯高于同一時間nBiPAP組，兩組FiO2、PaCO2水平均較治療前有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且NIPPV組FiO2、PaCO2明顯低于同一時間nBiPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～4。

表1 兩組PaO2、FiO2比較

表2 兩組SaO2、PaCO2比較

表3 兩組MAP、OI比較

表4 兩組a/APO2比較

2.2治療時間比較：NIPPV組氧暴露時間、上機(jī)時間、住院天數(shù)均顯著低于nBiPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療時間比較

2.3近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較：治療后2個月內(nèi)，NIPPV組BPD發(fā)生率顯著低于nBiPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，NIPPV組氣漏綜合征、腹脹發(fā)生率顯著高于nBiPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組ROP、敗血癥、腦室內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組近遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

相對以往NCPAP模式治療NRDS而言，NIPPV與nBiPAP兩種模式均為無創(chuàng)新型呼吸支持模式，目前已成為治療NRDS的主流措施。NIPPV與nBiPAP模式均使用給予正壓通氣方法，使其氣道在整個呼吸階段維持開放，有效防止肺泡萎陷，能有效改善病情[7]。

血?dú)夥治鼋Y(jié)果中PaO2能反映細(xì)胞利用氧情況，SaO2、MAP能判斷患兒呼吸功能情況，PaCO2能衡量肺泡通氣情況，判斷酸堿平衡，OI是呼吸治療目標(biāo)，能反映身體氧合狀況，a/APO2能判斷肺換氣功能，F(xiàn)iO2則是呼吸機(jī)供氧濃度[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療2h后OI水平即出現(xiàn)明顯差異，且NIPPV組明顯高于同一時間nBiPAP組，這說明NIPPV能更早使得NRDS患兒器官得到充足氧氣，原因可能是NIPPV模式中PIP設(shè)為12～15 cm H2O，其壓力水平高[9]，患兒肺泡擴(kuò)張量大，增加了呼吸通氣量，使患兒獲得充足氧氣，有效緩解NRDS因呼吸困難造成的低氧血癥和二氧化碳蓄積[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)NIPPV組氧暴露時間、上機(jī)時間、住院天數(shù)均顯著低于nBiPAP組，這說明NIPPV模式能有效恢復(fù)患兒正常呼吸功能，且其效果較nBiPAP更為理想，究其原因可能是NIPPV模式在呼氣末給予患兒正壓通氣，以及給予間歇性吸氣正壓通氣[11]，通過模擬間歇機(jī)械通氣方式，降低患兒呼吸做功、加強(qiáng)胸腹呼吸運(yùn)動協(xié)調(diào)性，有效緩解患兒呼吸肌疲勞[12]，而且其PEEP更高，肺部殘氣量更多，使得肺泡在呼氣末不易陷閉，患兒肺泡擴(kuò)張更顯著，提高肺泡內(nèi)氣體交換率，從而有效改善NRDS[13]，恢復(fù)患兒正常呼吸功能。

NRDS易并發(fā)感染、肺出血、顱內(nèi)出血、BPD等多種并發(fā)癥，均是由肺發(fā)育不成熟或缺氧引起的，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量[14]。BPD會影響患兒正常呼吸，而氣漏綜合征與腹脹等并發(fā)癥則是通氣壓力過高引起的。本研究發(fā)現(xiàn)NIPPV組BPD顯著低于nBiPAP組，NIPPV組氣漏綜合征、腹脹發(fā)生率顯著高于nBiPAP組，兩組ROP、敗血癥、腦室內(nèi)出血發(fā)生率無顯著差異，這說明兩種模式對NRDS并發(fā)癥預(yù)防不同效果，其中NIPPV能有效預(yù)防BPD發(fā)生，究其原因可能是PS為患兒肺泡活性物質(zhì)，NIPPV模式提供充足氣壓，促使氣道擴(kuò)張，避免肺泡萎縮，有效降低了BPD發(fā)生，而nBiPAP模式在適當(dāng)壓力水平下有效通氣，避免高壓力造成的氣漏綜合征[15]，而兩種模式均采用面罩通氣，在給予氣道正壓時，其氣壓還會通過食道到達(dá)胃部，導(dǎo)致其發(fā)生腹脹，而NIPPV模式的氣道壓力明顯高于nBiPAP模式，使得其腹脹發(fā)生率明顯增加，兩種模式各具優(yōu)勢，均能預(yù)防NRDS并發(fā)癥發(fā)生[16]。因此NIPPV與nBiPAP模式相比，NIPPV模式時能有效改善患兒呼吸功能，治療NRDS，但在其使用過程中，需注意通氣壓力，避免氣漏綜合征發(fā)生，而NIPPV模式治療也會更容易導(dǎo)致腹脹。

綜上所述，NIPPV治療NRDS能有效改善患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果，減少通氣時間，能有效預(yù)防BPD發(fā)生，但需注意通氣壓力，避免氣漏綜合征發(fā)生，而NIPPV模式治療也會更容易導(dǎo)致腹脹，具有臨床應(yīng)用價值。