李紫閣 吳晶晶 周若愚 湯勝堯 姜自偉

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510004 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一骨科，廣東 廣州510004

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化導(dǎo)致骨脆性增加、極易造成骨折的全身性的骨骼疾病[1]。我國骨質(zhì)疏松癥的平均患病率為13%，年齡、性別、慢性病史或長期服用藥物史都是OP的高危因素[2-3]。而髖部骨折一般被認(rèn)為是跌倒或骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的結(jié)果，影響著約18%的女性和6%的男性[4]。預(yù)計(jì)到2050年，全球髖部骨折人數(shù)將從1990年的126萬增加到450萬[5]。研究表明[6]髖部骨折后1年內(nèi)的死亡率高達(dá)30%，而僅有30%的患者能恢復(fù)到骨折前的生活狀態(tài)，其高致死率、高致殘率使得幾乎所有患者都需要在醫(yī)院接受長期住院治療和康復(fù)訓(xùn)練，極大的增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，研究OP及其相關(guān)骨折的發(fā)病規(guī)律和治療現(xiàn)狀具有重要的社會(huì)意義。當(dāng)前的OP研究中，如何預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)一直是熱點(diǎn)和難點(diǎn)[7]，但較少有研究持續(xù)觀察繼發(fā)骨折的預(yù)后。本研究回顧分析了301例廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院10年間診斷骨質(zhì)疏松后繼發(fā)髖部骨折患者的發(fā)病情況，并對比了有無雙膦酸鹽類藥物(BPs)治療史對骨折后患者住院特征的影響，開展文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究，分析骨質(zhì)疏松后髖部骨折的研究熱點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

本研究回顧性分析了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一骨科2010年至2019年接受住院治療的髖部骨折(股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折)患者1 642例，從中篩選出有OP病史的患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：出院診斷為“股骨頸骨折”“股骨粗隆間骨折”，既往有骨質(zhì)疏松病史，入院影像及病歷資料完整。研究已獲得倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(倫理號：NO.ZYYECK[2020]009)，將對患者身份信息進(jìn)行保密處理。自建數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入確診骨質(zhì)疏松后髖部骨折人群的臨床資料，分析其年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、受傷原因、職業(yè)、婚姻狀況等一般信息。再根據(jù)是否有BPs治療史分為治療組與非治療組，對比住院天數(shù)、住院費(fèi)用、院內(nèi)搶救、院內(nèi)死亡等差異。

1.2 文獻(xiàn)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)評價(jià)

計(jì)算機(jī)檢索SCIE數(shù)據(jù)庫，提取題錄信息，導(dǎo)入 VOSwiewer 3. 2 軟件，抽取摘要及關(guān)鍵詞，進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)，對同義詞及無實(shí)際意義的詞進(jìn)行合并、剔除，按頻次降序排列，將高頻詞按詞義、研究范圍智能組合，生成的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行文獻(xiàn)回顧追溯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則使用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨質(zhì)疏松后髖部骨折患者的一般信息

研究共納入確診OP后髖部骨折患者301例(篩選流程如圖1所示)，占10年間髖部骨折總?cè)藬?shù)的18.33 %，平均發(fā)病年齡(77.17±12.25)歲，中位發(fā)病年齡78歲。其中男性53人(17.61 %)，女性248人(82.39 %)，男女比1∶4.68。按照骨折分型來看：股骨頸骨折患者194例(64.45 %)，其中陳舊性股骨頸骨折患者42例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折107例(35.55 %)，3例為陳舊性骨折。85人曾接受過BPs治療，占檢查出骨質(zhì)疏松后髖部骨折人群的28.24 %。

圖1 納入病例篩選流程圖Fig.1 Screening flow chart of included cases

2.2 發(fā)病特點(diǎn)分布情況

脆性髖部骨折發(fā)病人數(shù)在不同年份及月份的分布如圖2所示，2010年-2019年發(fā)病人數(shù)依次為：5、7、11、11、17、32、38、65、53、62人，發(fā)病人數(shù)隨年份呈遞增趨勢，2017年-2019年發(fā)病人數(shù)顯著高于其他年份，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2 408.000，P<0.001)；1～12月份發(fā)病人數(shù)依次為：27、25、21、39、25、26、22、22、26、22、21、25人，4月、1月發(fā)病人數(shù)最多，3、7、8、10、11月發(fā)病人數(shù)相對較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 505.000，P<0.001)。發(fā)病的主要原因有：跌倒 295人(98.01 %)，疲勞/用力過度致傷5人(1.66 %)，車禍等致全身多發(fā)傷1人(0.33 %)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=212.000，P<0.001)。各季節(jié)發(fā)病人數(shù)為：春季85人、夏季70人、秋季69人、冬季77人，冬春發(fā)病人數(shù)明顯多余夏秋季節(jié)發(fā)病人數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=903.000，P<0.001)。職業(yè)分布如圖3所示，離退休人員154人(51.16 %)>自由職業(yè)者62人(20.60 %)>無業(yè)人員33人(10.96 %)>農(nóng)民32人(10.63 %)>工人13人(4.32 %)>干部7人(2.33 %)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 505.000，P<0.001)。

圖2 確診OP后繼發(fā)髖部骨折患者的年份及月份分布圖Fig.2 Year and month distribution of the Hip fracture after diagnosis of OP注：a：納入患者的發(fā)病年份分布圖；b：納入患者的發(fā)病月份分布圖；c：納入患者的發(fā)病季節(jié)分布圖。

圖3 確診OP后繼發(fā)髖部骨折患者的職業(yè)分布圖Fig.3 Occupation distribution of the Hip fracture patients after diagnosis of OP

2.3 有無BPs治療史患者住院特征分析

按照是否接受BPs治療將301名病人分為治療組(n=85)與非治療組(n=216)。兩組的住院特征如表1所示，接受過BPs治療的患者，髖部骨折發(fā)病的平均年齡低于未接受治療組，手術(shù)治療率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、手術(shù)等待時(shí)間均少于未接受治療組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。治療組患者的院內(nèi)搶救率低于非治療組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在院內(nèi)死亡率、31天內(nèi)再住院率方面，治療組高于未治療組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者住院特征Table 1 Inpatient characteristics of the two

2.4 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)評價(jià)

為橫向了解國際骨質(zhì)疏松相關(guān)研究的新方向及研究進(jìn)展，進(jìn)一步評價(jià)本研究的創(chuàng)新性及時(shí)效性，本研究采用題錄共現(xiàn)分析、高頻聚類的方法對近10年公開發(fā)表并收錄在SCIE數(shù)據(jù)庫的研究進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量評價(jià)。檢索式為：TS=(Osteoporosis AND Hip fracture)，檢索時(shí)間為2010年至2020年9月25日，共檢出結(jié)果9 874條，踢重后納入9 852條，將標(biāo)題及摘要導(dǎo)入VOSviewer3.2軟件，共得到頻次≥ 100的94個(gè)高頻詞，剔除無實(shí)義詞及重復(fù)詞匯，共納入高頻詞88個(gè)，生成網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)圖見圖4。圖中節(jié)點(diǎn)的大小表示高頻詞在共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的中心度，節(jié)點(diǎn)間的連線表示關(guān)鍵詞間的共現(xiàn)強(qiáng)度，連線越粗，表示共現(xiàn)強(qiáng)度越高，通過 K-core 分析用不同的顏色區(qū)分關(guān)鍵詞的分組情況。結(jié)合共現(xiàn)圖，研究熱點(diǎn)即圖中較大的節(jié)點(diǎn)共28個(gè)，其中基礎(chǔ)研究節(jié)點(diǎn)5個(gè)(17.86 %)，生理病理研究節(jié)點(diǎn)2個(gè)(7.14 %)，檢查檢驗(yàn)研究節(jié)點(diǎn)5個(gè)(17.86 %)，藥物試驗(yàn)研究節(jié)點(diǎn)4個(gè)(14.29 %)，骨折預(yù)測研究節(jié)點(diǎn)2個(gè)(7.14 %)，骨折后治療研究節(jié)點(diǎn)5個(gè)(17.86 %)，骨折預(yù)后與公共衛(wèi)生領(lǐng)域研究節(jié)點(diǎn)5個(gè)(17.86 %)。根據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果，在基礎(chǔ)研究中，基因治療與新藥實(shí)驗(yàn)是研究熱點(diǎn)，而以人為對象的的研究中，不僅注重OP的早期診斷篩查、繼發(fā)骨折后的積極治療，同樣關(guān)注流行病學(xué)分析、脆性骨折的預(yù)防及對骨折后患者生存狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的調(diào)查。

圖4 研究熱點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)共現(xiàn)圖Fig.4 Research hotspot network co-occurrence graph

3 討論

骨量減少、骨密度降低及脆性骨折的發(fā)生是OP的主要臨床表現(xiàn)[8]。BPs是當(dāng)前的治療首選，我國常用的OP藥物治療方式包括口服雙膦酸鹽、靜脈注射唑來膦酸等。根據(jù)2008年版指南[9]口服用藥5年或靜脈用藥3年需對患者病情及用藥方案進(jìn)行再評估。近年來，世界范圍內(nèi)老年人群的OP檢出率一直呈上升趨勢，盡管各個(gè)國家都出臺了OP的診療規(guī)范，但仍有大量的研究[10-12]在討論OP的治療及重視程度不足的問題。且由于醫(yī)患雙方對長期藥物治療OP的重要性認(rèn)識不足，用藥依從性差，BPs藥物臨床實(shí)際療效并不令人滿意[13]。有研究[14]顯示，只有40.3%患者在髖部骨折后1年內(nèi)服用骨質(zhì)疏松藥物，僅39.3%的患者在1年時(shí)堅(jiān)持治療。同時(shí)由于BPs藥物的特性，連續(xù)使用3～5年后存在“藥物假期”，藥物假期內(nèi)骨密度就開始出現(xiàn)明顯下降，后逐漸趨于平穩(wěn)，不規(guī)范用藥增加了新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。作為骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的的后果，髖部骨折因高致死率、高致殘率而號稱“人生最后一次骨折”[6]。隨著社會(huì)老齡化和世界人口結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，髖部骨折人數(shù)持續(xù)呈增加趨勢，帶來沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究回顧了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一骨科10年間(2010-2019年)收治的髖部骨折患者1 642例，其中18.33%的患者在本次骨折前已確診OP，但這一部分人群中仍有71.76%的人未接受一線骨質(zhì)疏松藥物治療。納入病例的發(fā)病呈逐年遞增趨勢，且具有明顯的季節(jié)性，冬春季是發(fā)病高峰，創(chuàng)傷原因多為低能量傷，研究結(jié)果與已發(fā)表髖部骨折的流行病學(xué)結(jié)果相符[18-19]。在髖部骨折患者中，術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著手術(shù)等待時(shí)間的增加而增加[20]，再住院率則是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)，指本次出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院的發(fā)生頻率。結(jié)合本研究結(jié)果，確診骨質(zhì)疏松癥且無骨折病史的患者中，28.24%的人在使用一線骨質(zhì)疏松藥物后仍發(fā)生了髖部骨折，但有BPs治療史的患者可能意味著更低的治療費(fèi)用、更短的住院時(shí)間、較低的手術(shù)率、較快的術(shù)前等待時(shí)間。兩組患者在院內(nèi)搶救率、院內(nèi)死亡率及31天內(nèi)再住院率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，接受過一線藥物治療的患者髖部骨折發(fā)病年齡顯著低于未治療組(P<0.01)，可能與高齡OP患者并發(fā)癥多、存在BPs禁忌癥或治療重點(diǎn)在其他危急重癥而較少接受規(guī)范接受骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

經(jīng)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)延伸，目前OP與髖部骨折研究中骨折風(fēng)險(xiǎn)識別及治療相關(guān)(策略、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)效益)是一個(gè)重要的研究熱點(diǎn)。綜上，本研究立足確診OP人群的髖部骨折的發(fā)病情況及BPs治療史對患者預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，遵從了目前骨質(zhì)疏松癥的研究熱點(diǎn)。同時(shí)本研究存在一定的局限性：由于研究年限跨度大且是基于住院病歷資料的回顧性分析，無法完整追溯納入病例的骨質(zhì)疏松用藥方案并進(jìn)行藥物依從性評價(jià)，僅將雙膦酸鹽類藥物治療史作為分組特征，評價(jià)脆性髖部骨折后的院內(nèi)特點(diǎn)。若需進(jìn)一步明確骨質(zhì)疏松治療的處方依從性及對脆性骨折治療的影響，還需開展前瞻性臨床研究，經(jīng)確切樣本量估算后結(jié)合一地多家醫(yī)院或多地醫(yī)院資料，詳細(xì)調(diào)查BPs治療方案及治療周期，并制定隨訪方案，觀察藥物治療史對髖部骨折患者1年后的生存率、肢體功能、自理能力及長期醫(yī)療支出的影響。