范凱翔 陳新鑫 何賢櫻 楊靜茹 紀美琪 李志強 陳曌 王華倩

廣東工業(yè)大學(xué)生物醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510006

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是由人體衰老、絕經(jīng)等多種因素所誘發(fā)的骨密度及骨質(zhì)量下降的全身性骨骼疾病。目前中國人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥已成為一種常見慢性病。國家衛(wèi)生健康委員會2018年的調(diào)查數(shù)據(jù)[1]顯示，中國65歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥總體患病率達到32%。

從中醫(yī)的角度看，骨質(zhì)疏松癥又稱為骨痿，是由于腎虛而引起骨質(zhì)減少的一種疾病。我國自古便有使用中藥補腎益氣，用于防治骨痿的歷史，如右歸丸、六味地黃湯等中藥復(fù)方都可以有效提高骨質(zhì)量，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[2]。西醫(yī)則認為骨質(zhì)疏松癥的病因復(fù)雜，如內(nèi)分泌失調(diào)、缺乏運動、長期酗酒、吸煙等原因都會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，常運用雌激素、降鈣素及雙膦酸鹽等藥物治療骨質(zhì)疏松癥[3]。這些藥物療效具有一定的局限性，還會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，使得臨床使用受到部分限制。中西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥各自的優(yōu)勢及其內(nèi)在聯(lián)系值得深入研究與探討。

骨組織(osseous tissue)是一類由大量骨纖維、小部分骨細胞及基質(zhì)構(gòu)成的結(jié)締組織。骨纖維主要指骨膠原纖維，其主要成分為膠原蛋白。成人骨基質(zhì)中，有機成分僅占1/3，但膠原蛋白占到了有機物的90%[4]，是合成骨質(zhì)不可或缺的成分，能有效幫助腸道吸收鈣元素。近年來有大量動物實驗和臨床研究[5-6]證明，膠原蛋白對骨質(zhì)疏松癥有較好的治療效果，可能是由于其水解后的各種氨基酸對腸、破骨細胞和GH / IGF-1軸(生長因子/胰島素樣生長因子-1軸，可促進生長發(fā)育)有著直接或間接作用。

在中藥處方中常用富含膠原蛋白的藥材有龜板膠、鹿角膠和阿膠等。龜板膠和鹿角膠分別來自于烏龜?shù)募讱?、梅花鹿或馬鹿的角，其主要成分均為動物膠質(zhì)、角蛋白、脂肪及鈣鹽等。二者的制備工藝大致相同，均要經(jīng)歷漂洗、水煎、過濾、靜置、濾取膠液、文火濃縮、冷凝、切塊、陰干等步驟。阿膠的主要原料為去毛的驢皮。一般需在冬季熬制成膏，其成分主要含有骨膠原及部分水解產(chǎn)物[7]。

以龜板膠、鹿角膠為君藥成分的常用補腎益氣中藥復(fù)方有龜鹿補腎丸(口服液)、龜鹿二仙膠等[8-9]，以阿膠為君藥成分的常用補腎益氣中藥復(fù)方有阿膠黃芪口服液等[10]。本研究選擇龜鹿補腎丸(口服液)、龜鹿二仙膠和阿膠黃芪口服液治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究，對其治療骨質(zhì)疏松癥的臨床效果進行分析，為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1藥物：龜鹿補腎丸(口服液)、龜鹿二仙膠、阿膠黃芪口服液是本次分析的主要關(guān)注藥物，其主要成分如表1所示。

表1 富含膠原蛋白的中藥復(fù)方組成

1.1.2納入標準：①公開發(fā)表的隨機對照研究(randomized controlled trial, RCT)；②年齡大于18周歲，精神狀態(tài)正常，經(jīng)臨床確診為骨質(zhì)疏松癥且入院前一個月未接受其他藥物治療患者。患者種族不限，地域不限；③使用龜鹿補腎丸(口服液)、龜鹿二仙膏(膠)、阿膠黃芪口服液單獨治療或與其他骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合治療。藥物劑量不限，觀察時間不限；④結(jié)果至少包含有效率(efficiency)、骨密度(bone mineral density, BMD)和不良反應(yīng)中的1項指標。

1.1.3排除標準：病癥個案報告，實驗研究，動物模型實驗，不滿足隨機試驗，非公開發(fā)表的文獻、綜述以及重復(fù)報道。

1.2 方法

1.2.1文獻檢索：檢索中國知網(wǎng)、中國維普全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Science Direct、Research Gate、Springer Link、Taylor and Francis Online中的相關(guān)文獻，檢索時間為自建庫至2020年8月4日。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“骨質(zhì)疏松”“龜鹿”“龜甲膠”“龜板膠”“鹿角膠”“阿膠”“阿膠黃芪口服液”“骨密度”。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“rarefaction of bone”“osteoporosis”“Guilu”“Gui-lu Kidney-Nourishing Tablet”“tortoise shell and plastron glue”“colla cornus cervi”“antler glue”“deerhorn glue”“Yinourish Remedy”“Donkey-hide”“Donkey-hide Astragalus Oral Liquid”“bone mineral density”。

1.2.2文獻篩選與數(shù)據(jù)采集：由兩名研究者參照納入和排除標準，分別進行篩選后再匯總結(jié)果，如出現(xiàn)分歧的情況則討論后再決定是否納入。統(tǒng)計的信息主要包括文章發(fā)表年份、刊登的期刊雜志、文獻總體Jadad評分、實驗樣本量、干預(yù)措施、結(jié)果效應(yīng)指標等。

1.2.3文獻風(fēng)險與偏倚評估：由兩名研究者根據(jù)《Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊》，對篩選后文獻進行風(fēng)險偏倚評估，出現(xiàn)意見不統(tǒng)一的情況則通過討論后再次評判，研究結(jié)果分為低風(fēng)險、高風(fēng)險和未知風(fēng)險三項標準來表示。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)，計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)為分析值，算得各自的95%CI。異質(zhì)性檢驗中，當(dāng)(P>0.1，I2≤50%)時，表明數(shù)據(jù)無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，當(dāng)(P≤0.1，I2>50%)時，表明存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析數(shù)據(jù)中異質(zhì)性來源，并采用隨機效應(yīng)模型分析。并采用中漏斗圖檢測納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與納入結(jié)果

如圖1所示，在數(shù)據(jù)庫中初步檢索得到253篇文獻，根據(jù)排除標準剔除文獻227篇，閱讀全文后復(fù)篩剔除文獻11篇。根據(jù)納入標準，最終篩選15篇合格文獻進行Meta分析，其中分為單獨使用中藥治療7篇，合計675名患者；中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療8篇，合計615名患者。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature retrieval

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

如表2所示，最終納入分析的15篇文獻均為國內(nèi)臨床隨機對照研究，其中治療組共648例，對照組共642例。

表2 納入文獻基本特征及質(zhì)量Table 2 Basic characteristics and quality of included literature

2.3 納入文獻風(fēng)險偏倚評估

根據(jù)Cochrane手冊偏倚風(fēng)險評估工具對所納入的15篇文獻進行風(fēng)險偏倚評估。有13篇文獻說明其采用隨機分組，有3篇運用了隨機數(shù)字表法，另外10篇均未清晰闡述隨機方法。所納入的全部文獻中，有2篇報道有失訪患者，其余結(jié)果數(shù)據(jù)完整。15篇文獻均無法分析是否存在其他風(fēng)險情況。見圖2。

圖2 納入文獻風(fēng)險偏倚評估Fig.2 Literature risk bias assessment

2.4 有效率分析結(jié)果

2.4.1單獨使用中藥有效率分析結(jié)果：單獨使用中藥的7項研究報告中，共納入675例患者。分析結(jié)果顯示，結(jié)果間具有同質(zhì)性(P=0.30，I2=18%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示治療組有效率顯著高于對照組[OR=3.40，95%CI(1.77，6.53)，P=0.000 2]，具有統(tǒng)計學(xué)意義。漏斗圖數(shù)據(jù)分布較均勻，發(fā)表偏倚較小。見圖3、圖4。

圖3 單獨使用中藥有效率分析結(jié)果Fig.3 Analytical results of effective rate of using Chinese medicine alone

圖4 單獨使用中藥有效率偏倚分析結(jié)果Fig.4 Results of bias analysis of effectiveness of Chinese medicines

2.4.2中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療有效率分析結(jié)果：中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療的8項研究報告中，共納入615例患者。分析結(jié)果顯示結(jié)果間具有同質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。治療組有效率顯著高于對照組[OR=3.63，95%CI(2.11，6.24)，P<0.000 1]，具有統(tǒng)計學(xué)意義。漏斗圖數(shù)據(jù)分布較均勻，發(fā)表偏倚較小。見圖5、圖6。

圖5 中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療有效率分析結(jié)果Fig.5 Analysis result of effective rate of Chinese medicine combined with basic treatment

圖6 中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療有效率偏倚分析結(jié)果Fig.6 Bias analysis result of effective rate of Chinese medicine combined with basic treatment

2.4.3骨密度分析結(jié)果單獨使用中藥與基礎(chǔ)治療對比的骨密度結(jié)果分析如圖7所示，共計6篇文獻，共納入602例患者。異質(zhì)性檢驗顯示結(jié)果存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組的骨密度增加值高于對照組[MD=0.04，95%CI(0.00，0.09)，P=0.05]，具有統(tǒng)計學(xué)意義。中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療與基礎(chǔ)治療對比的骨密度結(jié)果分析如圖8所示，共計8篇文獻，一共納入625例患者。經(jīng)檢驗結(jié)果存在異質(zhì)性(P=0.000 9，I2=72%)，故采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對照組[MD=0.04，95%CI(0.01，0.07)，P=0.004]。

圖7 單獨使用中藥與基礎(chǔ)治療骨密度對比分析結(jié)果Fig.7 Comparison analysis results of bone mineral density between Chinese medicine alone and basic treatment

圖8 中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療與基礎(chǔ)治療骨密度對比分析結(jié)果Fig.8 Comparative analysis of bone mineral density between traditional Chinese medicine and basic treatment

2.4.4不良反應(yīng)：在15項研究報告中，有6項提及不良反應(yīng)。有1項研究出現(xiàn)并詳細描述了不良反應(yīng)的類型，其余5項均未出現(xiàn)。在這1項研究中治療組1例腹脹，3例便秘，2例胃部不適，對照組5例腹脹，7例便秘，6例胃部不適[17]。

3 討論

人體骨組織主要由Ⅰ型膠原蛋白(成人皮膚和骨組織中)和Ⅱ型膠原蛋白(軟骨組織中)組成[23]。近年來有研究[24]發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型膠原結(jié)構(gòu)和含量的病理改變通常會誘發(fā)骨質(zhì)疏松，是該病癥的主要原因之一。人體日常攝入的膠原蛋白會被消化酶水解，其水解成分含有約30%甘氨酸，12%脯氨酸，11%丙氨酸以及10%羥脯氨酸[25]。在各種氨基酸中，羥脯氨酸是膠原蛋白中的特征性氨基酸，其很少存在于其他蛋白質(zhì)中。研究[26-27]證明，服用羥脯氨酸、脯氨酸輔以運動，可以大大提高人體合成膠原蛋白的速率，從而預(yù)防和修復(fù)關(guān)節(jié)骨組織的損傷。此外，近年研究[28]還發(fā)現(xiàn)，膠原蛋白酶解得到的其他氨基酸對于人體骨骼維持正常具有重要作用，如精氨酸可以有效的刺激生長激素分泌。精氨酸、賴氨酸共同作用可增強體內(nèi)腸鈣的吸收，并能增加ALP(堿性磷酸酶)和P1CP(1型原膠原的羧基末端前肽)的分泌，增加骨膠原合成及骨形成。有研究[29]表明水解后的鱈魚骨膠原肽能刺激小鼠ALP的分泌，起到刺激破骨細胞形成和促進骨吸收的作用。

骨質(zhì)疏松癥治療期間，若適當(dāng)補充蛋白質(zhì)還可以提高腸道對鈣的吸收率并影響IGF-1(胰島素樣生長因子-1軸，可促進生長發(fā)育)和IGF結(jié)合蛋白(IGFBPs)在體內(nèi)的含量，進而改變IGF-1的生物利用度。IGF-1可以刺激成骨細胞增殖和骨膠原的合成，使骨形成增加。有研究[30]表明，在中年階段(66歲以下)，血液中的IGF-1水平與攝入的蛋白質(zhì)量成正相關(guān)，但在66歲以上的人群中，則需要攝入更多的蛋白質(zhì)才可以誘導(dǎo)IGF-1水平的升高。

本分析所涉及的龜板膠、鹿角膠和阿膠中均富含膠原蛋白。在以往的研究[31]中發(fā)現(xiàn)龜板膠能促進細胞增殖、抑制細胞凋亡，對骨質(zhì)疏松癥有一定的治療作用；鹿角膠能使骨轉(zhuǎn)換率降低，骨質(zhì)量提高[32]；阿膠能促進骨細胞的增殖活性[33]。但尚未有文獻將其膠原蛋白含量作為骨質(zhì)疏松癥治療效果的關(guān)聯(lián)成分。本研究選取并分析了三種富含膠原蛋白的中藥復(fù)方臨床治療骨質(zhì)疏松癥的效果，為骨質(zhì)疏松癥的中藥治療提供新的可行性參考，也為補腎益氣類中藥用于骨質(zhì)疏松癥的治療提供一個新穎的分析角度。

本研究共選取文獻15篇，患者1 290例，其中單獨使用中藥治療7篇，中藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療8篇。有2篇研究提及失訪案例，所有研究均未涉及單盲或雙盲的實施。在Meta分析結(jié)局指標中，中藥單用或聯(lián)合基礎(chǔ)治療的有效率顯著高于對照組，且不存在明顯的發(fā)表偏倚。中藥單用或聯(lián)合基礎(chǔ)治療的骨密度增加值也高于對照組。在不良反應(yīng)中，患者出現(xiàn)腸胃不適、便秘癥狀的居多，也有少部分患者出現(xiàn)頭暈乏力等癥狀?？傊?，本研究結(jié)果顯示所選三種臨床常用的中藥復(fù)方對骨質(zhì)疏松癥均有較好的治療效果。

雖然所納入的研究均為隨機對照實驗，但文獻普遍質(zhì)量不高。且因為中西藥劑型不同的原因，單、雙盲法較難實施，對結(jié)果也會造成一定的影響。其次，本次研究所納入的文獻均為中文文獻，在外文數(shù)據(jù)庫中均未查詢到此類文章，故實驗結(jié)果較為片面。因此，本分析具有一定的局限性，有待以后能開展更多大數(shù)據(jù)、多樣本、高質(zhì)量的隨機臨床研究，為循證醫(yī)學(xué)提供更加有力的臨床證據(jù)。